Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Кома (греч. кота — глубокий сон) — синдром, характеризующийся нарушением сознания, отсутствием психической деятельности, нарушением двигательных, чувствительных и соматовегетативных функций организма. В отличие от взрослых, кома у детей возникает чаще вследствие анатомо-физиологических особенностей. Она сопровождает тяжелые формы различных соматических, инфекционных, хирургических, неврологических и психических заболеваний.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
В возникновении коматозных состояний основное значение имеют гиповолемия, гипоксия, гипогликемия, нарушение ВЭО и КОС, токсическое и травматическое повреждение мозга. В сумме эти воздействия приводят к отеку-набуханию мозга, замыкающему порочный круг патогенеза коматозных состояний.
Играет ведущую роль при многих вариантах ком у детей и является причиной необратимых изменений мозга. Метаболизм ЦНС определяется кровотоком. Критический уровень церебральной перфузии составляет 40 мм рт. ст. (при более низком уровне кровообращение внутри мозга резко нарушается до полного прекращения).
Мозговая ткань очень чувствительна к недостатку кислорода, поскольку потребляет его в 20 раз больше, чем скелетные мышцы, и в 5 раз больше, чем миокард. К кислородному голоданию мозга обычно приводит сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Снижение уровня сахара в крови также существенно отражается на его функциональном состоянии. При его уровне в крови ниже 2,2 ммоль/л (у новорожденных ниже 1,7 ммоль/л) возможны потеря сознания, судороги. Водно-электролитный дисбаланс также ухудшает работу мозга. Нарушение сознания и развитие комы возможны как при быстром снижении осмолярности плазмы крови (с 290 до 250 мосм/л и ниже), так и при его повышении (> 340 мосм/л). Гипонатриемия ( 1,3 ммоль/л), равно как и повышение концентрации калия (> 8-10 ммоль) и магния (> 7-8 ммоль/л) в плазме крови сопровождаются утратой сознания из-за нарушения работы сердца, гипокальциемических судорог или развития так называемого магнезиального наркоза.
Травма мозга, связанная с его непосредственным механическим повреждением вследствие удара (сотрясение или ушиб мозга) или сдавления (например, жидкостью или гематомой), приводит как к морфологическим, так и к функциональным нарушениям деятельности ЦНС. Травма всегда сопровождается диффузным или локальным отеком мозга, ухудшающим ликворо- и кровообращение, способствующим гипоксии мозга и усугублению его повреждения.
Токсическая энцефалопатия многие годы остается предметом исследования при самых разных заболеваниях. Наиболее вероятно патогенетическое значение не одного какого-либо токсичного вещества, а комплекса причин. В то же время в случае отравления нейротропными ядами или лекарственными препаратами их пусковая роль не вызывает сомнения.
Наиболее вероятная причина комы у детей грудного возраста — это первичные или вторичные поражения ЦНС вследствие инфекционного процесса (менингиты, энцефалиты, генерализованный инфекционный токсикоз). В дошкольном возрасте, как правило, отравление, а у детей старше 6 лет — травма головы. Независимо от возраста угнетение сознания возможно вследствие метаболических нарушений (в том числе при гипоксии).
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Нарушение сознания, судороги, гемодинамические расстройства служат типичными проявлениями инфекционного токсикоза.
Возникающее токсико-гипоксическое поражение мозга обусловлено сочетанным воздействием нарушений кровообращения, дисбаланса ВЭО и КОС, ДВС-синдрома, органной недостаточности, ПОН и других проявлений болезни. Токсический синдром при острых инфекциях у детей может быть в виде нейротоксикоза (энцефалической реакции), шока (инфекционно-токсического или гиповолемического), токсикоза с эксикозом (дегидратации).
Выбор и последовательность применения препаратов зависят от конкретной формы патологического синдрома. Принципиальная схема терапии комы, развившейся при инфекционном токсикозе, состоит из ряда этапов: противосудорожная терапия (при наличии судорог); поддержка витальных функций (апноэ, остановка кровообращения); противошоковая терапия (при наличии шока); дезинтоксикация; коррекция ВЭО И КОС; стабилизация гемостаза; борьба с отеком и гипоксией мозга; этиотропная и симптоматическая терапия; регидратация (при эксикозе).
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
По происхождению различают:
- соматогенные комы, обусловленные патологией внутренних органов или интоксикацией (метаболическая или инфекционно-токсическая энцефалопатия);
- церебральные (мозговые) или неврологические комы, возникающие в результате первичного поражения ЦНС.
Также выделяют первичные комы (при непосредственном поражении вещества головного мозга и его оболочек) и вторичные (связанные с недостаточностью функций внутренних органов, заболеваниями эндокринной системы, общесоматическими заболеваниями, при отравлениях и т.д.). Кроме того, используют такие клинически значимые обозначения: супратенториальная, субтенториальная и метаболическая комы. Поскольку при коме возможно повышение внутричерепного давления, отёк и дислокация структур головного мозга, различают «стабильные» (при метаболических нарушениях, например при печёночной недостаточности) и «нестабильные» комы (при черепно-мозговой травме, менингите и энцефалите).
[23], [24], [25], [26]
Определяющим клиническим симптомом комы у ребенка является утрата сознания.
Чем меньше возраст ребенка, тем легче у него развиваются коматозные состояния при относительно одинаковых по силе воздействиях. В то же время компенсаторные возможности и пластический резерв тканей мозга у детей раннего возраста существенно выше, чем у детей старшего возраста и у взрослых, поэтому при коме прогноз у них более благоприятный, а степень восстановления утраченных функций ЦНС полнее.
В. А. Михельсон и соавт. (1988) предлагают различать сомноленцию, делирий, сопор, собственно кому и терминальную кому.
Сомноленция, оглушение — больной спит, его можно легко разбудить, он может правильно отвечать на вопросы, но затем сразу засыпает. Это состояние типично при отравлениях барбитуратами, нейролептиками. Дети раннего возраста быстро утрачивают достигнутые в соответствии с возрастом навыки.
Делирий — больной возбужден, может двигаться, но сознание утрачено с потерей ориентировки в пространстве и времени, отмечается обилие зрительных и слуховых галлюцинаций. Неадекватен. Делирий обычно сопровождает разгар тяжелых форм острых инфекций, наблюдается при отравлении атропином, некоторыми растениями (мухомор).
Ступор — сознание отсутствует, больной дезориентирован, обездвижен, возможны явления кататонии — застывание в причудливых позах (восковидный тонус). Нередко наблюдается при выраженной гидратации.
Сопор — сознание отсутствует, но возможна неадекватная, односложная речь в виде бормотания в ответ на громкий окрик. Характерны ретроградная амнезия, двигательная реакция на сильные, включая болевые, раздражители, без должной координации, чаще в виде защитных движений конечностями, гримас. Зрачковые рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы повышены. Отмечаются пирамидные знаки, тремор. Мочеотделение и дефекация не контролируются.
По сути, все названные выше варианты нарушения сознания являются разновидностями прекомы.
Кома сопровождается отсутствием речевого контакта, полной потерей сознания — амнезией (беспамятство), а также атонией мышц и арефлексией в терминальной коме.
Классификация комы строится на учете уровня повреждения мозга (рострально-каудальная прогрессия):
- диэнцефальная кома (поза декортикации);
- средне-мозговая кома (поза децеребрации). Тест «кукольных глаз» положительный;
- верхне-стволовая (нижняя область моста). Тест «кукольных глаз» отрицательный, вялая тетраплегия или диссоциация сухожильных рефлексов и мышечного тонуса по оси тела, паузы вдыхании (тип Биота). Гипертермия;
- нижне-стволовая кома. Бульбарные расстройства: отсутствие спонтанного дыхания, падение АД, переход от тахикардии к брадикардии и остановке сердца. Гипотермия. Зрачки широкие, фотореакции нет. Мышечная атония.
Период выхода из комы может различаться по времени: от почти мгновенного и полного восстановления сознания и нервных функций до многомесячного или многолетнего процесса, который также может закончиться как полным восстановлением функций ЦНС, так и остановиться в любой период с сохранением стойкого неврологического дефекта. Отметим удивительную способность детей компенсировать повреждения мозга, поэтому строить прогноз на высоте коматозного состояния нужно предельно осторожно.
Выход из глубокого и длительно сохраняющегося коматозного состояния нередко происходит постепенно; темп выхода зависит от степени повреждения мозга. Полный выход из комы наблюдается не всегда, и для восстановления функции ЦНС часто требуются месяцы и годы активной реабилитационной терапии. Различают следующие этапы выхода из комы:
- вегетативное состояние (самостоятельно обеспечиваются спонтанное дыхание, кровообращение, пищеварение на минимально достаточном для жизни уровне);
- апаллический синдром (лат.: pallium — плащ). Отмечается беспорядочная смена сна и бодрствования. Пациент открывает глаза, фотореакция зрачков живая, но взгляд не фиксирует. Мышечный тонус повышен. Имеются те или иные проявления тетрапареза или плегии. Определяются патологические рефлексы — пирамидные знаки. Самостоятельных движений нет. Деменция (слабоумие). Функция сфинктеров не контролируется;
- акинетический мутизм — двигательная активность несколько возрастает, больной фиксирует взгляд, следит за предметами, понимает несложную речь, команды. Отмечаются эмоциональная тупость, маскообразное лицо, но больной может плакать (в смысле: «лить слезы»). Самостоятельной речи нет. Больной неопрятен;
- восстановление словесного контакта. Речь скудная, односложная. Больной дезориентирован, дементен, эмоционально расторможен (чаще отмечаются плаксивость или агрессия, злобность, реже — эйфория). Он быстро истощается, устает. Нередко наблюдаются булимия, полидипсия из-за утраты чувства насыщения. Возможно частичное восстановление навыков опрятности;
- восстановление вербальных функций, памяти, речи, интеллекта. Прогностическое значение имеют позы, которые становятся отчетливыми через 2-3 нед после развития комы: декортикация — согнутые верхние и разогнутые нижние конечности (поза боксера). При надавливании на грудину происходят приведение плеч, сгибание предплечий, кистей и сгибание пальцев, разгибание конечностей;
- децеребрация — разогнутые руки и ноги, гипертонус мышц, в классическом варианте — до опистотонуса. Эти позы демонстрируют уровень повреждения мозга, преодоление которого в последующем будет даваться С большим трудом.
Самостоятельное патологическое значение имеют только глубокие степени комы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центра. Помимо полной потери сознания и развития арефлексии, по мере усугубления тяжести комы появляются характерные изменения дыхания. При декортикации (кома I) наблюдают патологический тип дыхания Чейна-Стокса, при децеребрации (кома II) возникает тип дыхания Куссмауля и редкие, поверхностные вдохи в завершающей стадии. Параллельно изменяются параметры гемодинамики: прогредиентно падает артериальное давление и частота сердечных сокращений.
[27], [28], [29], [30]
С древнегреческого «кома» переводится как «глубокий сон». Во время нахождения человека в состоянии комы происходит угнетение нервной системы. Это очень опасно, ведь данный процесс прогрессирует и возможен отказ жизненно важных органов, например, может прекратиться дыхательная деятельность. Находясь в состоянии комы, человек перестает реагировать на внешние раздражители и окружающий мир, у него могут отсутствовать рефлексы.
Классифицируя кому по степени ее углубленности, можно выделить следующие виды такого состояния:
- Прекома. Находясь в данном состоянии, человек остается в сознании, при этом отмечается небольшая спутанность в действиях, нарушение координации. Организм функционирует согласно сопутствующему заболеванию.
- Кома 1 степени. Реакция организма очень сильно заторможена даже на сильные раздражители. С больным тяжело найти контакт, при этом он может совершать несложные движения, например, поворачиваться в постели. Рефлексы сохраняются, но очень слабо выражены.
- Кома 2 степени. Больной находится в глубокой стадии сна. Движения возможны, но выполняются они спонтанно и в хаотичном порядке. Больной не чувствует прикосновений, зрачки никак не реагируют на свет, наблюдается нарушение дыхательной функции.
В данной статье мы более подробно рассмотрим состояние человека, находящего в коме предпоследней степени.
Это очень опасное состояние для жизни человека, при котором организм не может практически самостоятельно функционировать. Поэтому, сколько продлится бессознательное состояние, предсказать невозможно. Все зависит от самого организма, от степени повреждений головного мозга, от возраста человека. Выйти из комы довольно сложно, как правило лишь около 4% людей способный преодолеть этот барьер. При этом даже при условии, что человек пришел в себя, скорее всего, он останется инвалидом.
В случае нахождения в коме третьей степени и возращения в сознание, процесс восстановления будет очень длительным, особенно после таких серьёзных осложнений. Как правило, люди учатся заново говорить, сидеть, читать, ходить. Реабилитационный период может занять достаточно длительное время: от нескольких месяцев до нескольких лет.
Согласно проведенным исследованиям, если в первые 24 часа после наступления комы человек не чувствует внешних раздражителей и боли, а зрачки никак не реагируют на свет, то такой пациент умрет. Однако если присутствует хоть одна реакция, тогда прогноз более благоприятный для выздоровления. Стоит отметить, что огромную роль играет здоровье всех органов и возраст больного, у которого наступила кома 3 степени.
Около тридцати тысяч людей в год погибают в результате ДТП и триста тысяч становятся их жертвами. Многие из них в результате получают инвалидность. Одним из самых распространенных последствий ДТП является черепно-мозговая травма, которая зачастую становится причиной впадения в кому.
В случае если после ДТП для жизни человека необходимо его аппаратное поддержание, а сам больной не имеет никаких рефлексов и не реагирует на боль и другие раздражители, диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание после аварии, которая привела к такому состоянию, ничтожно малы. Прогноз для таких пациентов неутешительный, но все же шанс на возвращение к жизни есть. Все зависит от степени травмированности головного мозга в результате ДТП.
Если диагностирована кома 3 степени, шансы на выживание зависят от следующих факторов:
- Степень ушиба головного мозга.
- Отдаленные последствия ЧМТ.
- Перелом основания черепа.
- Перелом свода черепа.
- Перелом височных костей.
- Сотрясение мозга.
- Травма кровеносных сосудов.
- Отек головного мозга.
Инсульт представляет собой нарушение кровоснабжения мозга. Происходит он по двум причинам. Первая – закупорка кровеносных сосудов в головном мозге, вторая – кровоизлияние в мозг.
Одним из последствий нарушения мозгового кровообращения является кома (апоплектиформная кома). В случае кровоизлияния может наступить кома 3 степени. Шансы на выживание после инсульта напрямую связаны с возрастом и обширностью повреждений. Признаки наступления такого состояния:
- Отсутствие сознания.
- Изменение цвета лица (становится багровым).
- Громкое дыхание.
- Рвота.
- Проблемы при глотании.
- Замедление пульса.
- Повышение АД.
Длительность коматозного состояния зависит от ряда факторов:
- Стадия комы. При первой или второй стадии шансы на выздоровление очень велики. При третьей или четвертой исход, как правило, неблагоприятный.
- Состояние организма.
- Возраст больного.
- Оснащение необходимым оборудованием.
- Уход за больным.
Такое состояние имеет свои отличительный признаки:
- Отсутствие реакции на боль.
- Зрачки не реагируют на световые раздражители.
- Отсутствием глотательного рефлекса.
- Отсутствие тонуса мышц.
- Пониженная температура тела.
- Невозможность самостоятельного дыхания.
- Испражнения происходит бесконтрольно.
- Наличие судорог.
Как правило, прогноз на выход из комы третьей степени неблагоприятный в связи с отсутствием жизненно важных признаков.
Ребенок может впасть в состояние комы в случае глубокого расстройства центральной нервной системы, которая сопровождается потерей сознания. Причиной для развития комы у ребенка служат следующие патологические состояния: почечная и печеночная недостаточность, менингоэнцефалит, опухоль и травма мозга, сахарный диабет, нарушение водно-электролитного баланса, кровоизлияние в мозг, гипоксия во время родов и гиповолемия.
Новорожденные гораздо легче впадают в коматозное состояние. Очень страшно, когда диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание ребенок имеет выше, чем люди более старшего возраста. Это объясняется особенностями детского организма.
В случае, когда наступает кома 3 степени, шансы на выживание у новорожденного есть, но, к сожалению, очень малы. Если малышу удается выбраться из тяжелого состояния, возможны тяжелые осложнения или инвалидность. При этом нельзя забывать и о проценте детей, хоть и маленьком, которым удалось справиться с этим без каких-либо последствий.
Чем дольше длится бессознательное состояние, тем сложнее будет выйти из него и восстановиться. Может протекать у всех по-разному кома 3 степени. Последствия, как правило, зависят от степени повреждения мозга, срока нахождения в бессознательном состоянии, причин, приведших к коме, состояния здоровья органов и возраста. Чем моложе организм, тем выше шансы на благоприятный исход. Однако врачи редко делают прогноз на выздоровление, поскольку такие пациенты очень тяжелые.
Несмотря на то что новорожденные легче выходят из состояния комы, последствия могут быть самыми печальными. Врачи сразу предупреждают родственников, насколько опасна кома 3 степени. Шансы на выживание, конечно, есть, но при этом человек может остаться «растением» и так никогда и не научиться глотать, моргать, сидеть и ходить.
Для взрослого длительное пребывание в состоянии комы чревато развитием амнезии, невозможностью двигаться и говорить, самостоятельно принимать пищу и испражняться. На реабилитацию после глубокой комы может уйти от недели до нескольких лет. При этом восстановление может так и не наступить, и человек до конца жизни останется в вегетативном состоянии, когда можно самостоятельно только спать и дышать, при этом никак не реагируя на происходящее.
Статистика говорит о том, что шанс на полное выздоровление крайне мал, но при этом такие события случаются. Чаще всего возможен летальный исход, либо же в случае выхода из комы – тяжелая форма инвалидности.
Главным осложнением после пережитой комы является нарушение регуляторных функций ЦНС. Впоследствии нередко возникает рвота, которая может попасть в дыхательные пути, и застой мочи, что чревато разрывом мочевого пузыря. Осложнения касаются и головного мозга. Часто кома приводит к нарушениям дыхания, отеку легких и остановке сердца. Нередко данные осложнения приводят к биологической смерти.
Современная медицина позволяет искусственно поддерживать жизнедеятельность организма достаточно долго, но зачастую встает вопрос о целесообразности данных мероприятий. Такая делемма возникает для родственников тогда, когда им сообщают, что клетки мозга умерли, то есть фактически и сам человек. Зачастую принимается решение об отключении от искусственного жизнеобеспечения.
Ребенок впал в кому что ожидать. Последствия комы у детей. Вероятность выживания после запятой новорожденного
Кома – это глубокий сон, при котором у человека полностью нарушается сознание, отсутствует какая-либо двигательная реакция, чувствительность, пропадают рефлексы. Коматозное состояние у детей и у взрослых имеет достаточно большие отличия. В первую очередь, это то, что кома у маленьких пациентов может возникнуть в результате инфекционных заболеваний, хирургических вмешательств, заболеваний нервной системы и психики.
- Соматогенная – это означает, что кома возникла в результате заболеваний внутренних органов, инфекционных поражений организма, токсического отравления;
- Мозговая или же церебральная – коматозное состояние, возникающее при нарушение работы центральной нервной системы.
В медицинской терминологии можно услышать такие определения комы, как:
- Первичная, то есть та, которая берет свое начало от серьезного поражения головного мозга (его отделов, тканей и оболочек);
- Вторичная кома – та, которая связана с нарушениями в работе щитовидной железы, пищевых отравлениях, а также – целым перечнем возможных поражений внутренних органов человека.
Кома, как у детей, так и у взрослых может начаться после перенесенной , воспалительного процесса головного мозга, печеночной недостаточности, отека внутренних органов и головного мозга в частности.
При возникновении коматозного состояния у детей происходит отек мозга, то есть его оболочки набухают, повреждаются и пациент впадает в состояние комы. К примеру, если организм испытывает кислородное голодание, то в первую очередь, страдают от этого жизненно важные органы – сердце и головной мозг.
Ткань головного мозга потребляет кислорода приблизительно в 20 раз больше, чем сердце и другие внутренние органы человека.
Головной мозг начинает испытывать острое кислородное голодание в случае, если человеку недостаточно воздуха (начинается дыхательная недостаточность).
Еще одной причиной коматозного состояния является резкое снижение уровня сахара. Если у ребенка сахар понижается ниже отметки в 2,2 ммоль/л, то вслед за этим состоянием идут судороги, обморочное состояние и кома.
Кома начинается при гипонатриемии, гипокалиемии и при повышении концентрации магния в крови. За этими состояниями наступает потеря сознания, нарушается сердечная деятельность, развивается кома.
Удар головы, ушиб, сдавливание тканей головного мозга доброкачественной или же злокачественной опухолью, скопление жидкости в мозге – это приводит к нарушению функциональной деятельности центральной нервной системы.
Необходимо понимать, что любое повреждение головного мозга сопровождается отеком мозга, что ведет к кислородному голоданию и повышает риски возникновения коматозного состояния.
Кома может быть вызвана отравлением токсинами, ядами и даже некоторыми лекарственными препаратами.
Если говорить о причинах комы у меленьких детей (до одного года), то это инфекционное поражение головного мозга, воспалительные процессы в виде менингита, . По статистике, кому у детей дошкольного возраста вызывают различного рода отравления. В школьном возрасте дети характеризуются большей активностью и это приводит к черепно-мозговым травмам и повреждениям головы.
При инфекционном поражении организма у ребенка нарушается сознание, отсутствует какая-либо реакция центральной нервной системы, появляются судороги. Поражение организма инфекцией начинается с проявления нейротоксикоза и шокового состояния. Лечение в этом случае будет подразумевать специальную противошоковую терапию, противосудорожную (при явном наличии судорог), поддержки дыхания, в случае его остановки и нарушения кровообращения.
Первый симптом комы – потеря сознания, то есть ребенок не реагирует на слова, прикосновения, у него полностью отсутствуют рефлексы и какие-либо реакции организма. В раннем возрасте ребенка у него активизируются (при коматозном состоянии) так называемые резервные ткани головного мозга. В таком случае прогноз на выход из комы и лечение более благоприятный, нежели в случае комы в более позднем возрасте.
Ученый Михельсон различал несколько видов коматозного состояния:
- Сомноленция – ребенок впадает в глубокий бессознательный сон, но его все же можно разбудить на некоторое время. Потом он сразу же начинает засыпать. Сомноленция возникает при лекарственном отравления барбитуратами. Если отравление произошло у ребенка до 5 лет, то после выхода из коматозного состояния, он, как правило, полностью теряет приобретенные до этого умственные и физиологические навыки.
- – это уникальное состояние организма, при котором человек может передвигаться, но при этом у него полностью отсутствует сознание и ощущение реальности. Человек (как маленький, так и взрослый) находится в полнейшем неадекватном состоянии. Такое состояние может возникнуть при отравления медикаментами и ядовитыми грибами, в частности – мухомором.
- Ступор – у больного полностью отсутствует сознание, ориентация в пространстве, отсутствуют двигательные рефлексы.
Все эти состояния – это прекома. Когда наступает кома, то человек не может двигаться, разговаривать, у него не работают мышцы, повреждается мозг, отсутствуют какие-либо рефлексы.
Существует вариант выхода из комы, при котором у человека полностью восстанавливается работа центральной нервной системы, а также – когда у пациента остаются значительные повреждения головного мозга.
Выход из комы практически всегда происходит постепенно. Скорость выхода из комы зависит от того, насколько и какие отделы головного мозга повреждены. Первый этап выхода из комы, это вегетативное стояние – человек самостоятельно дышит, у него нормализуется кровообращение, работает пищеварение на том уровне, чтобы поддерживать элементарную жизнедеятельность. За этим видом выхода из комы начинается восстановление речи, нервной системы, рефлексов. Не стоит ожидать от пациента, выходящего из комы, здоровой реакции на происходящее и наличия всех тех умственных и физических навыков, которые было до этого. Все процессы жизнедеятельности необходимо запускать постепенно.
Особенно это тяжело, когда «вытягивать с того света» приходиться маленького человека.
Кома – тяжелое состояние организма, из нее очень трудно вывести и очень большой процент смертности. Больные долгое время находятся без сознания в отделении реанимации, куда редко пускают даже самых близких и родственников. Что происходит за закрытыми дверями? Как ведет себя организм в зависимости от стадии комы? Я постараюсь доступным языком рассказать про комы у детей виды и симптомы.
Кома – бессознательное состояние, при котором нарушается функция нервной системы, реакции на внешние раздражители отсутствуют. Она нарушает функции всех самых важных органов организма: легкие, сердце, почки.
Кома чаще всего является осложнением основного заболевания, но иногда в ряде случаев развивается остро, некоторые из них я перечислю:
Осложнения течения сахарного диабета: гипер или гипогликемическая кома.
Инфекции в результате интоксикации: менингит, менингоэнцефалит.
Острая почечная недостаточность.
Острая недостаточность функции печени (вирусные, токсические гепатиты).
Нарушения водно-электролитного баланса.
Отравления солями тяжелых металлов, растениями, грибами.
Кровоизлияния в головной мозг.
Опухоли мозга, реже другой локализации.
Симптомы комы у детей в зависимости от ее стадии
Она может развитья внезапно, но иногда бывает перед ней промежуток времени, который носит название прекома.
Прекома – это состояние предшествует самой коме. Сознание спутанное. Дети в этой стадии вялые, оглушены, безразличные ко всему окружающему, с ними трудно войти в контакт, с запозданием отвечают на вопросы, речь смазанная. Либо могут быть излишне возбуждены, в зависимости от вида комы. Движения не четкие нет координации. Функции дыхания и сердца в этой стадии не страдают. Все физиологические рефлексы сохранены. Количество мочи в сутки увеличивается. Реакция на боль и другие раздражители сохранены.
Если у ребенка хроническое заболевание, то родители малыша или близкие ухаживающие за ним при появлении этих тревожных симптомов должны насторожиться и обязательно обратиться за медицинской помощью либо вызвать скорую помощь. Прекома может длиться от нескольких минут, до нескольких часов, все зависит от причины приведшей к ней.
I стадия комы. Дети находятся в состоянии глубокого сна, но их пока еще можно вывести из этого состояния, но с трудом. На вопросы отвечают односложно, с большим запозданием. Могут выйти из сонного состояния, а буквально через несколько минут опять в него впасть. Дыхание частое, АД нормальное или несколько снижено, ритм сердца учащен. Реакция на боль и внешние раздражители заторможены. Дети в постели могут переворачиваться самостоятельно, выполняют не сложные движения под команду медицинского персонала: глотать воду или жидкую пищу. Тонус мышц повышен, но иногда в зависимости от вида комы может быть снижен, например, при кровоизлияниях или травмах. Сухожильные рефлексы на руках и ногах снижены. Очень характерны симптомы со стороны глаз: маятниково образные движения глазных яблок, косоглазие, (глаза как будто расходятся по разным сторонам), реакция зрачков на свет нормальная.
II стадия комы. Появляются симптомы глубокого нарушения сознания. Дети глубоко спят, это стояние носит название сопор. Контакта с ребенком нет, отсутствует реакция на боль (уколы) или какие то другие раздражители. Самостоятельно он не ест и не пьет. Движения хаотичные. Изменяется дыхание по типу Куссмауля (равномерные редкие дыхательные движения с шумным вдохом и выдохом), или Чейн-Стокса (дыхание поверхностное редкое не равномерное, оно постепенно становится чаще и глубже, достигая максимума на 5-7 вдох, затем вновь уряжается). Иногда моча или кал непроизвольно отходят. Диурез снижен. Зрачки сужены, на свет реагируют слабо. Глоточные рефлексы сохранены (если раздражать горло, то появиться поперхивание или легкий кашель). Корнеальные рефлексы так же присутствуют (если приоткрыть веко и раздражать слизистую глаз тоненькой ниткой бинта или ваты, то они рефлекторно будут закрываться). Кожные отсутствуют. Тонус мышц не равномерный (дистония). Мышцы могут непроизвольно сокращаться или расслабляться (горметония).
III стадия комы. У детей отсутствует сознание, нет реакции на боль и рефлексов. Зрачки сужены (миоз) на свет не реагируют. Тонус мышц резко снижен с периодическими судорогами местными или распространенными, АД снижено, моча и кал отходят не произвольно, дыхание не ритмичное, угнетенное, поверхностное, температура тела снижена.
VI стадия комы. Полностью отсутствуют все рефлексы и тонус мышц. Зрачки расширены с обеих сторон (мидриаз), на свет не реагируют. Самостоятельное дыхание отсутствует. Цифры АД очень низкие, за счет голубого нарушения сердечной деятельности. Мочи нет. На лицо все симптомы гибели головного мозга.
Выход из коматозного состояния происходит постепенно в обратном порядке. В начале восстанавливаются те функции, которые пропали в последними. Прекома, I-ая и II-ая стадии обратимые, больных детей можно из них вывести. III и IV стадии терминальные, при них идет нарушение функции всех органов и систем, которые восстановить не возможно.
Лечение ком у детей проводиться только в отделении реанимации с учетом вида комы, стадии, основного заболевания. Подключается аппаратура, поддерживающая все витальные (важные) функции организма: сердце, дыхание, почки. Успех полностью зависит от своевременной диагностики и во время начатой терапии.
Кома — бессознательное состояние с отсутствием психической и двигательной деятельности, а также нарушением жизненно важных функций организма. Из этой статьи вы узнаете основные причины комы у детей, симптомы ее проявления, а также о том, как проводится диагностика комы.
Причины коматозных состояний у малышей очень разнообразны. Кома у ребенка может быть последствием многих экзогенных и эндогенных влияний на организм. Многообразие этиологических причин комы, тем не менее, приводит к универсальным патофизиологическим и клиническим проявлениям, сохраняя при этом и специфические особенности. В ряде случаев необратимые изменения на фоне коматозного состояния развиваются быстро, при других есть однотипность патофизиологических механизмов в развитии комы с постепенным переходом функциональных изменений в необратимые органические.
Почему человек впадает в кому?
Чаще всего кома у ребенка появляется из-за:
- отравления,
- черепно-мозговые травмы,
- инфекционные заболевания (сепсис, менингоэнцефалиты), опухоли мозга, осложнения эндокринных заболеваний (сахарный диабет и др.),
- болезни печени и почек,
- нарушение температурного гомеостаза,
- постгипоксические энцефалопатии.
При всех заболеваниях основой патогенеза комы является поражение ЦНС, от степени поражения которой, зависит прогноз восстановления функций организма. Ведущими факторами, из-за которых появляется кома у ребенка, являются:
- нарушения мозгового кровотока,
- расстройство ликвороциркуляции,
- гипоксия,
- ацидоз,
- вследствие чего возникает отек коры головного мозга.
На этом фоне развивается энергетическое голодание мозга, связанное с недостаточным обеспечением его кислородом, питательными субстратами или нарушением их утилизации при токсическом повреждении нервных клеток. Такой симптом комы, как потеря сознания всегда связан с нарушением деятельности коры головного мозга первичного или вторичного характера.
Нарушение сознания при поражениях ствола мозга обусловлено дезинтеграцией ретикулярной формации, а при метаболических расстройствах — диффузным воздействием на ретикулярную формацию или оба полушария. Особенности распространения фаз торможения и возбуждения в коре больших полушарий и подкорки приводят к нарушению сознания различной глубины.
Для объективной оценки тяжести комы хорошо зарекомендовала себя шкала Глазго (Таблица).
Таблица. Оценка тяжести комы по шкале Глазго
Целенаправленная на болевой раздражитель
Нецеленаправленная на болевой раздражитель
Тоническое сгибание на болевой раздражитель
Тоническое разгибание на болевой раздражитель
Как диагностируется кома у ребенка?
Выявление причины и вида комы представляет значительную трудность, поэтому, как только будет обеспечено поддержание витальных функций и определена тяжесть состояния пациента по шкале Глазго необходимо приступать к сбору анамнеза и обследованию больного.
Анамнестические данные нужно получить от родственников, друзей, лиц, доставивших пациента в больницу, выяснить обстоятельства развития комы, предшествующие ей заболевания: не было ли у пациента сахарного диабета, эпилепсии, болезни почек. Необходим осмотр вещей больного, где можно обнаружить медицинские документы (удостоверение больного сахарным диабетом), а также и лекарственные препараты. Акцентируйте внимание на выяснении начала заболевания. Кома у ребенка начинается (внезапно, постепенно). Недавние жалобы (головная боль, депрессия, очаговая слабость, головокружение). Недавняя травма, перенесенные заболевания (диабет, уремия). Анамнестические данные о предшествующих психических расстройствах.
Кома у ребенка с внезапным началом, вызванная неизвестной причиной у ранее здорового лица, чаще всего связана с отравлением лекарствами, травмой черепа, субарахноидальным кровоизлиянием или кровоизлиянием в ствол мозга. При метаболических комах нарушение сознания, как правило, развивается постепенно. При осмотре необходимо полностью раздеть пациента, попытаться обнаружить признаки травмы, острого или хронического общего заболевания, наличие следов от инъекций и др.
Обращают внимание на цвет кожных покровов, слизистых, запах изо рта, размер зрачков, их асимметрию и замедление реакции на свет, осматривают глазное дно. Оценивают характер спонтанных движений, мышечного тонуса, наличие судорог и патологических рефлексов. Определяют частоту и тип дыхания. Выслушивают и исследуют границы сердца, артериальное давление, размеры печени, селезенки.
Лабораторные исследования назначаются в соответствии с анамнезом и данными объективного исследования. Определяют клинический анализ крови, уровень сахара, кислотно-основное состояние и газовый состав капиллярной или артериальной крови. Протромбиновое время, билирубин, активность трансаминаз. Содержание калия, натрия, магния, азота мочевины крови, уровень креатинина. Проводят токсикологический скрининг крови, мочи. Кроме клинического анализа мочи, определяют наличие сахара, кетоновых тел.
Рентгенография черепа и шейных отделов позвоночника необходима при подозрении на травму.
Электроэнцефалография позволяет установить эпилептогенный характер комы. Проведение компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса показано при кровоизлияниях и объемных образованиях головного мозга.
Общие принципы терапии при коматозных состояниях заключаются в поддержании жизненно-важных функций и специфическом лечении в зависимости от причины комы.
Кома – это глубокий сон, при котором у человека полностью нарушается сознание, отсутствует какая-либо двигательная реакция, чувствительность, пропадают рефлексы. Коматозное состояние у детей и у взрослых имеет достаточно большие отличия. В первую очередь, это то, что кома у маленьких пациентов может возникнуть в результате инфекционных заболеваний, хирургических вмешательств, заболеваний нервной системы и психики.
- Соматогенная – это означает, что кома возникла в результате заболеваний внутренних органов, инфекционных поражений организма, токсического отравления;
- Мозговая или же церебральная – коматозное состояние, возникающее при нарушение работы центральной нервной системы.
В медицинской терминологии можно услышать такие определения комы, как:
- Первичная, то есть та, которая берет свое начало от серьезного поражения головного мозга (его отделов, тканей и оболочек);
- Вторичная кома – та, которая связана с нарушениями в работе щитовидной железы, пищевых отравлениях, а также – целым перечнем возможных поражений внутренних органов человека.
Кома, как у детей, так и у взрослых может начаться после перенесенной черепно-мозговой травмы, воспалительного процесса головного мозга, печеночной недостаточности, отека внутренних органов и головного мозга в частности.
При возникновении коматозного состояния у детей происходит отек мозга, то есть его оболочки набухают, повреждаются и пациент впадает в состояние комы. К примеру, если организм испытывает кислородное голодание, то в первую очередь, страдают от этого жизненно важные органы – сердце и головной мозг.
Ткань головного мозга потребляет кислорода приблизительно в 20 раз больше, чем сердце и другие внутренние органы человека.
Головной мозг начинает испытывать острое кислородное голодание в случае, если человеку недостаточно воздуха (начинается дыхательная недостаточность).
Еще одной причиной коматозного состояния является резкое снижение уровня сахара. Если у ребенка сахар понижается ниже отметки в 2,2 ммоль/л, то вслед за этим состоянием идут судороги, обморочное состояние и кома.
Кома начинается при гипонатриемии, гипокалиемии и при повышении концентрации магния в крови. За этими состояниями наступает потеря сознания, нарушается сердечная деятельность, развивается кома.
Удар головы, ушиб, сдавливание тканей головного мозга доброкачественной или же злокачественной опухолью, скопление жидкости в мозге – это приводит к нарушению функциональной деятельности центральной нервной системы.
Необходимо понимать, что любое повреждение головного мозга сопровождается отеком мозга, что ведет к кислородному голоданию и повышает риски возникновения коматозного состояния.
Кома может быть вызвана отравлением токсинами, ядами и даже некоторыми лекарственными препаратами.
Если говорить о причинах комы у меленьких детей (до одного года), то это инфекционное поражение головного мозга, воспалительные процессы в виде менингита, энцефалита. По статистике, кому у детей дошкольного возраста вызывают различного рода отравления. В школьном возрасте дети характеризуются большей активностью и это приводит к черепно-мозговым травмам и повреждениям головы.
При инфекционном поражении организма у ребенка нарушается сознание, отсутствует какая-либо реакция центральной нервной системы, появляются судороги. Поражение организма инфекцией начинается с проявления нейротоксикоза и шокового состояния. Лечение в этом случае будет подразумевать специальную противошоковую терапию, противосудорожную (при явном наличии судорог), поддержки дыхания, в случае его остановки и нарушения кровообращения.
Первый симптом комы – потеря сознания, то есть ребенок не реагирует на слова, прикосновения, у него полностью отсутствуют рефлексы и какие-либо реакции организма. В раннем возрасте ребенка у него активизируются (при коматозном состоянии) так называемые резервные ткани головного мозга. В таком случае прогноз на выход из комы и лечение более благоприятный, нежели в случае комы в более позднем возрасте.
Ученый Михельсон различал несколько видов коматозного состояния:
- Сомноленция – ребенок впадает в глубокий бессознательный сон, но его все же можно разбудить на некоторое время. Потом он сразу же начинает засыпать. Сомноленция возникает при лекарственном отравления барбитуратами. Если отравление произошло у ребенка до 5 лет, то после выхода из коматозного состояния, он, как правило, полностью теряет приобретенные до этого умственные и физиологические навыки.
- Делирий – это уникальное состояние организма, при котором человек может передвигаться, но при этом у него полностью отсутствует сознание и ощущение реальности. Человек (как маленький, так и взрослый) находится в полнейшем неадекватном состоянии. Такое состояние может возникнуть при отравления медикаментами и ядовитыми грибами, в частности – мухомором.
- Ступор – у больного полностью отсутствует сознание, ориентация в пространстве, отсутствуют двигательные рефлексы.
Все эти состояния – это прекома. Когда наступает кома, то человек не может двигаться, разговаривать, у него не работают мышцы, повреждается мозг, отсутствуют какие-либо рефлексы.
Существует вариант выхода из комы, при котором у человека полностью восстанавливается работа центральной нервной системы, а также – когда у пациента остаются значительные повреждения головного мозга.
Выход из комы практически всегда происходит постепенно. Скорость выхода из комы зависит от того, насколько и какие отделы головного мозга повреждены. Первый этап выхода из комы, это вегетативное стояние – человек самостоятельно дышит, у него нормализуется кровообращение, работает пищеварение на том уровне, чтобы поддерживать элементарную жизнедеятельность. За этим видом выхода из комы начинается восстановление речи, нервной системы, рефлексов. Не стоит ожидать от пациента, выходящего из комы, здоровой реакции на происходящее и наличия всех тех умственных и физических навыков, которые было до этого. Все процессы жизнедеятельности необходимо запускать постепенно.
Кома возникает в результате какого-либо поражения головного мозга. Это состояние, характеризующееся отсутствием сознания в течение некоторого промежутка времени. Кома, длящаяся более месяца, называется постоянным вегетативным состоянием.
- недостаток кислорода,
- травма головного мозга,
- сахарный диабет (гипогликемическая кома),
- сильное кровотечение,
- отравление.
Кома может наступить внезапно. В некоторых случаях кома начинается с головной боли, головокружения. Пациент чувствует чрезмерную сонливость, путается сознание, повышается температура. Слабость распространяется по всем членам, ломят мышцы.
- Основной признак комы – отсутствие сознания. Врачи обследуют пациент, определяя рефлексы по реакции мышц и зрачков. В результате приходят к заключению о степени тяжести комы и полученной травмы.
Если пациент находится в коме более четырех недель, то прогноз на его выздоровление не столь благоприятен. Сложность еще и в том, что в неподвижном состоянии мышцы больного атрофируются, образуются пролежни. За больным нужен непрерывный уход.
Так из комы быстро выходят больные сахарным диабетом. Кома, связанная с наркотиками и алкоголем, длиться до тех пор, пока все токсины выйдут из организма. Если же кома связана с травмой, то длительность ее зависит от тяжести травмы. В соответствии с тяжестью болезни, выделяют три степени комы.
Даже после выхода из комы первой степени необходимо проводить работы по восстановлению функций мозга. У больных, пробывших в коматозном состоянии, ухудшается память, происходит потеря внимания – вот основные последствия комы. Больные часто теряют элементарные навыки. Зачастую приходится заново учить их ходить и сидеть.
Иногда ее может и не быть. Однако и сама речь, нормальная, полноценная, восстанавливается только после 1,5 – 2 месяцев после выхода из комы, иногда процесс может длиться дольше.
Ухудшается мелкая моторика. Такие навыки как письмо и чтение вообще даются с трудом, удается восстановить их уже спустя довольно большой промежуток времени.
Следует учитывать, что после комы организм очень ослаблен. Ни в коем случае нельзя давить на больного, заставлять его нервничать и перегружать умственной или физической работой. Процесс восстановления должен проходить размеренно и постепенно. Человеку, вышедшему из комы, необходима помощь в вопросах гигиены и питания. Также нужно делать специальные упражнения, как с маленькими детьми. Это могут быть элементарные игры на развитие моторики и памяти (например, менять местами предметы, запоминать, как они были расставлены и т.д.), нужно стараться пробуждать человека к деятельности и движению, не давая при этом утомляться.
Ухаживайте за больным, следите за сбалансированным, полезным питанием. Устранить последствия такого состояния организма помогут массажи с эфирными маслами, тонизирующими мышцы, улучшающими кровообращение. Восстановление после комы очень трудоемкий процесс.
Гипогликемической комой называют патологию нервной системы, которую провоцирует острая недостаточность глюкозы, которая питает клетки организма, в том числе и головного мозга. Гипогликемическая кома характеризуется быстрым развитием. Из-за развития данного состояния происходит потеря сознания и сбой в работе различных систем организма. При несвоевременном оказании медицинской помощи может наступить летальный исход.
Патологическое состояние может развиться у детей в результате различных факторов. В первую очередь, из-за переизбытка инсулина, а также от чрезмерных физических нагрузок или при нарушении диеты у детей с сахарным диабетом. Развитию патологического состояния также способствуют болезни почек и печени.
Гипогликемическая кома может возникнуть у новорожденных, в том случае, если они появились на свет раньше срока, а также при гипоксии, гипотермии или врождённом пороке сердца.
У детей старшего возраста состояние возникает и тогда, когда они не страдают сахарным диабетом. Например, на фоне надпочечниковой недостаточности, при непереносимости фруктозы, галактоземии.
К числу провоцирующих факторов также можно отнести:
- сахарный диабет у родителей;
- переливание крови;
- патологии поджелудочной железы;
- инсулиномы;
- дефицит определённых гормонов в организме;
- дефекты обмена веществ.
Симптоматика гипогликемии у большинства детей не так ярко выражена. В первые несколько часов перед непосредственно самой комой на симптомы состояния можно вообще не обратить внимания. Изначально у ребёнка возникает головная боль, слабость. Также отмечают похолодание конечностей и приливы жара, состояния, аналогичные предобморочным.
После этого начинает неметь носогубный треугольник, кожный покров становится бледным. При нарастании симптомов уменьшается трудоспособность, возникает одышка, снижается острота зрения. У ребёнка возникает нетерпимое чувство голода, может появиться раздвоение в глазах, ухудшение координации движений.
Патологические дефекты проявляются и в работе сердечно-сосудистой системы. У детей обычно нарастает тахикардия, которая может достигать более 140 ударов в минуту. К сильному сердцебиению присоединяется необъяснимое ощущение страха. Если принят сахаросодержащий продукт, симптомы постепенно успокаиваются и исчезают бесследно.
Гипогликемическая кома развивается молниеносно. Задача родителей – оказать первую помощь до приезда медиков, которых нужно вызвать без промедления. Перед началом комы у ребёнка могут возникнуть судороги и расширение зрачков, затем наступает полная потеря сознания. Ребёнок покрывается холодным липким потом, давление у него увеличивается, а дыхание становится слабым. Реакция на раздражители полностью отсутствует. При оказании своевременной помощи медиков ребёнок может очнуться спустяминут после комы, если она развивалась без каких-либо осложнений.
Гипогликемическая кома диагностируется на основании клинических проявлений. В том случае, когда у ребёнка сахарный диабет, поставить диагноз несложно, особенно если под рукой есть глюкометр. Остальная симптоматика может указывать также на развитие и других видов комы, поэтому доктор вводит пациенту 40% раствор глюкозы в целях дифференциальной диагностике. Если кома связана непосредственно с гипогликемией, ребёнку сразу становится лучше. Если причина – гипергликемия, состояние не изменится.
Ни в коем случае нельзя игнорировать даже слабые симптомы гипогликемии у ребёнка. Терапия патологии должно начинаться как можно раньше. Кома, которая возникает в результате гипогликемии, может полностью или частично поразить клетки головного мозга. Кроме того, она является причиной летального исхода, который происходит без прихода в сознание.
Особенно важно уметь оказать первую помощь ребёнку при гипогликемической коме. Такие знания особенно необходимы родителям, у которых дети страдают сахарным диабетом. Если ребёнок находится в сознании, нужно дать ему сладкий чай с мёдом или сахаром, а также около 100 гр. белого хлеба и примерно 50 г. печенья.
Если ребёнок начинает терять сознание, необходимо произвести сильные удары и щипки в область тела, где находится наибольшее количество мышц. Считается, что физическое воздействие высвобождает адреналин в крови, который, в свою очередь, стимулирует активную секрецию глюкозы в печени. Перед оказанием первой помощи следует срочно вызывать скорую.
Гипогликемическая кома опасна для жизни ребёнка, поэтому задача медиков — выполнить все необходимые мероприятия для восстановления жизнеспособности пациента. В основном, они направлены на восполнение недостатка глюкозы в организме посредством инъекций. Если эффекта достигнуть не удаётся, глюкозу вводя внутривенно.
В целях предупреждения отёка мозга ребёнку также вводят диуретики: осмотрические и экстренные. Прежде чем вводить медикаментозные препараты устанавливают два катетера – в мочевой пузырь и вену. При достижении уровня гликемиимиллимоль/1 литр осторожно вводят инсулин с кратковременным эффектом.
Первые несколько часов осуществляется интенсивная терапия. В это время ребёнок находится под контролем кардиолога и реаниматолога, которые оценивают тяжесть патологии и составляют прогноз на возникновение возможных осложнений. Чтобы исключить рецидивы после того, как ребёнок вышел из комы, его тщательно наблюдают и обследуют.
Также важно соблюдать диету после развития патологического состояния. Обычно врач рекомендует употреблять пищу часто и понемногу. Важно, чтобы в продуктах содержалось большое количество быстрых углеводов.
Для предупреждения патологического состояния используются определённые профилактические мероприятия. Главным методом профилактики, особенно для детей с сахарным диабетом, является контроль над уровнем сахара в крови и приёмы пищи, эквивалентные вводимым дозам инсулина. Также детям с таким заболеванием категорически запрещаются большие физические нагрузки.
Для детей без диабета тоже существует ряд профилактических мер. Это сбалансированный рацион, своевременное лечение патологий, которые могут вызвать кому, а также умеренные физические нагрузки и прогулки на свежем воздухе.
Патогенез. Развитие комы может быть связано с передозировкой инсулина при диабете. В редких случаях с выраженной гипогликемией и комой могут протекать инфекционные заболевания.
Симптомы, течение. На фоне общей вялости, раздражительности, усиленной потливости, бледности кожных покровов, снижения мышечного тонуса наступают потеря сознания и клонико-тонические судороги. Ацетон в моче не обнаруживается. Сахар крови может быть в пределах нормы, так как для развития комы имеет значение не абсолютное содержание, а быстрота его снижения. Старшие дети ощущают приближение комы: у них появляются парестезии, сильное чувство голода.
Лечение. Внутривенное введение 20% раствора глюкозы — 50-100 мл без инсулина. При отсутствии нарушений сознания введение сахара внутрь (сладкие фруктовые соки).
Патогенез. Наступает при длительном и бесконтрольном проведении бессолевой диеты (нефрит, недостаточность кровообращения при ревматизме), при упорной рвоте и поносе (пилоростеноз, заболевания желудочно-кишечного тракта), при проведении повторных абдоминальных пункций в связи с асцитом. Состояние гипохлоремической комы наблюдается при врожденной гиперплазии надпочечников (синдром потери соли), при некоторых формах нефрита (нефрит с потерей солей). В связи с уменьшением объема циркулирующей крови наступает перемещение жидкости из клеток с развитием внутриклеточной дегидратации. Развитию гипохлоремии способствуют диуретики ртутного ряда.
Симптомы, течение. Вялость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота. Иногда мышечные подергивания, гипотония мышц, исчезновение сухожильных рефлексов. Быстрое развитие сосудистого коллапса, признаки сгущения крови — повышение содержания эритроцитов, высокий гематокрит. Содержание хлора (обычно и натрия) в сыворотке крови резко снижено. Хлориды в моче не определяются. Остаточный азот крови, как правило, выше 40 мг%. На электрокардиограмме удлинен интервал Q — Т, однако деформации зубца Т нет, если одновременно нет гипогликемии.
Лечение. В начале развития, если нет рвоты, даже введение внутрь хлорида натрия (3-7 г) оказывается эффективным. При рвоте показано внутривенное медленное вливание 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия, в тяжелых случаях 10-30 мл 10% раствора его с последующим введением изотонического раствора.
Патогенез. Сахарный диабет в настоящее время рассматривается как наследственное заболевание обмена углеводов, обусловленное недостаточностью β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы. Гиперплазия α-клеток влечет за собой избыточную продукцию гликогена с последующим гликогенолизом и исчезновением гликогена из печени. В этих условиях печень не способна обеспечить правильный обмен белков и жиров, а продукты межуточного обмена (прежде всего уксусная кислота) идут на образование кетоновых тел — β-оксимасляной, ацетоуксусной кислот и ацетона. Часть этих продуктов оказывает непосредственное токсическое влияние на нервную систему, другая часть (органические кислоты) резко уменьшает щелочные резервы крови и обеспечивает развитие ацидоза.
Симптомы, течение. Развитие комы может начаться с появления предвестников — вялости, тошноты, жажды, сухости слизистых оболочек и кожи, похудания (прекома). Часто начинается внезапно, среди полного здоровья: общее беспокойство сменяется сомнолентностью и потерей сознания. Могут отмечаться рвота и судороги. Характерным проявлением служит гиперпноэ и большое шумное дыхание типа Куссмауля. Выдыхаемый воздух пахнет ацетоном, глаза запавшие, черты лица заострившиеся, глазные яблоки мягкие, кожа и язык очень сухие. Артериальное давление низкое, тоны сердца глухие. В моче обнаруживается сахар (иногда в умеренных количествах), много кетоновых тел, цилиндры в осадке. Сахар крови резко повышен, иногда до 1000 мг%.
Лечение. Внутривенное введение 100-200 мл смеси физиологического раствора хлорида натрия и 10% раствора глюкозы в соотношении 2:1, целесообразно с 0,1-0,2 мл 0,05% раствора строфантина (при сосудистом коллапсе), 4% раствор бикарбоната из расчета 5 мл на 1 кг веса. Показано капельное внутривенное введение указанных жидкостей. Инсулин в дозе 10-30-50 единиц в зависимости от тяжести состояния и возраста ребенка. Внутримышечно каждые 2 часа под контролем за содержанием сахара в крови 5—10 единиц инсулина до снижения концентрации сахара в крови до 150-200 мг%. При упорной рвоте внутривенное вливание 5-10 мл 10% раствора хлорида натрия. Сердечно-сосудистые средства — кордиамин, кофеин, адреналин. Антибиотики при наличии сопутствующих инфекций.
Патогенез. Наблюдается при тяжелом течении болезни Боткина, а также при тяжелой семейной желтухе и отравлении гепатотропными ядами.
Симптомы, течение. Заболевание вначале может иметь легкое течение, однако уже через несколько дней наступают беспокойство, бред, судороги, затемнение сознания. Появляется своеобразный «печеночный» запах изо рта. Размеры печени вначале увеличены, затем быстро сокращаются. Выражена желтуха, моча темного цвета, в осадке эритроциты, лейкоциты, окрашенные цилиндры. Отмечаются кровоизлияния в кожу и десны. В крови — повышение остаточного азота при одновременном уменьшении содержания мочевины, гипокалиемия.
Лечение. Безбелковая диета, овощи, фрукты. Введение растворов глюкозы и 5-10 единиц инсулина. Лечебное применение фруктозы (левулезы). Холин-хлорид по 1-3-5 г ежедневно вместе с 0,5-1 мл раствора адреналина 1: 1000 капельным путем в 80-500 мл раствора глюкозы или хлорида натрия. При гипокалиемии 2-5 г хлорида калия внутрь или внутривенное введение 9,5% раствора хлорида калия (1 мл на 1 кг веса), витамины, особенно С, В 1 . Симптоматическая терапия.
Патогенез. Уремия является следствием тяжелой почечной недостаточности и развивается в результате задержки в организме продуктов обмена: токсическое влияние оказывают некоторые продукты азотистого обмена (ароматические амины и аминокислоты, аммиак), калий, органические кислоты, накопление которых ведет к ацидозу.
Симптомы, течение. Нарастающая слабость, вялость, анорексия. Запах мочи в выдыхаемом воздухе. Кожные кровоизлияния, артериальная гипертония. Постепенно наступает нарушение сознания — сомнолентность, сопор, кома. Часто анурия, в конечных стадиях судороги, миокардит, сердечный блок. В крови обнаруживаются значительное повышение уровня остаточного азота, калия, фосфора, признаки метаболического ацидоза, присутствие индольных и ксантопротеиновых веществ.
Лечение. Кровопускание, внутривенное капельное вливание 20% раствора глюкозы, высокие очистительные клизмы, при нарастании уремии перитонеальный диализ или обменное переливание крови. Введение 30-50 мл 4% раствора бикарбоната натрия внутривенно. Бикарбонат натрия внутрь по 2-3 г в сутки. При анурии паранефральная новокаиновая блокада, диатермия области почек, декапсуляция почек. Анаболические гормоны: метиландростендиол по 2-10 мг, дианабол по 2-10 мг. В некоторых случаях оказывает эффект водный удар: 500-750 мл чая утром с последующим введением жидкости, количество которой эквивалентно объему выделенной мочи.
Патогенез. Псевдоуремия отмечается в начале острого диффузного гломерулонефрита, Патогенез связан со спазмом сосудов и отеком мозга.
Симптомы, течение. Дети жалуются на головную боль, вялость, нередко отмечается рвота. Слизистые оболочки очень сухие. Язык обложен коричневым налетом, мучительная жажда, кожный зуд. В течение нескольких часов наступают нарушение сознания, общие судороги или судороги одной половины тела. С самого начала отмечаются расстройства зрения (частичная слепота). Пульс напряжен, замедлен. Артериальное давление, особенно диастолическое, повышено. При обследовании ребенка удается выявить признаки гломерулонефрита (см.) -отеки, гематурию; остаточный азот крови часто повышен (более 40 мг%).
Лечение. Кровопускание и выведение 80-200 мл крови. Люмбальная пункция: медленное выведение ликвора до достижения нормального давления. При нормальном давлении вывести 10-20 мл ликвора. Неироплегические препараты — аминазин, дипразин из расчета 4 мг на 1 кг веса в сутки. Внутривенное введение 20-40% раствора глюкозы 20-50 мл. Разгрузочная сахарно-фруктовая диета (10-12 г сахара на 1 кг веса, фрукты).
Вернулся с того света. Маленький пациент отделения нейрохирургии Елдос Рахимжан, который пришел в себя после шести месяцев комы, уверенно идет на поправку. И хотя врачи опасаются делать какие-либо прогнозы, о состоянии ребенка рассказать они согласились.
Длинный коридор, дверь, которая ведет в две двухместные палаты… я открываю дверь в одну из них и вижу мальчишку, прикрытого легкой простыней.
«Привет!», — протягиваю ему руку я и чувствую крепенькое пожатие детской руки. Он улыбается и смотрит счастливыми глазами на меня, врача, маму. Подумать только – совсем недавно он был в коме и врачи не делали никаких прогнозов относительно того, сможет ли Елдос Рахимжан вообще прийти в себя.
Напомним, трехлетнего Елдоса в августе сбил молодой водитель. В первые часы после ДТП ребенок пережил клиническую смерть, операцию по трепанации черепа и впал в кому. Долгих 6 месяцев он не приходил в себя.
«Ребенок в крайне тяжелом состоянии поступил в нашу больницу в августе 2011 года. При поступлении он находился в коме. Гемодинамика нестабильная. Ребенка прооперировали, сделали трепанацию черепа и ребенок был взят на искусственную вентиляцию легких. Мальчик долгое время находился в коматозном состоянии. В октябре по стабилизации состояния перевели его в палату отделения нейрохирургии. Но в то время, когда его перевели в отделение, он был в коме и пришел в себя буквально недавно. Последний месяц чувствуется тенденция к улучшению. Состояние его оценивается, как легкое оглушение. Он начал узнавать маму, стал выполнять элементарные команды. Пищу принимает самостоятельно, а раньше кормили его через зонд», — рассказывает заведующий отделением детской нейрохирургии областной детской больницы Тимур Бегманов.
Мама Елдоса, всего несколько месяцев назад обвинявшая медиков в бездействии, сегодня не может подобрать слов благодарности врачам, вернувшим ее ребенка с того света.
«Я бесконечно благодарна всем специалистам этой клиники. И в первую очередь главному врачу – Ануарбеку Абдибековичу Маймакову, заведующему отделения Тимуру Бегманову и всем врачам. Они подарили моему ребенку второй день рождения», — говорит Бибигуль Мамбеталиева.
Врачи предпочитают не помнить обидных слов. Маму легко понять, говорят они.
«Мы все родители и когда ребенок в таком состоянии лежит, сколько бы ему не делалось, нам всегда будет казаться, что всего не достаточно: мало внимания, мало помощи. Это понятно. Главное, что сейчас ребенок пришел в себя. Уже это огромная победа», — улыбается заместитель главного врача областной детской больницы Болат Нускабаев.
Теперь Елдосу предстоит долгий период реабилитации. Но уже сегодня можно отметить насколько сильно изменилось его состояние, считает массажист.
«Всего за месяц его состояние значительно улучшилось. Он не просто начал шевелить ручками и ножками. Не за горами тот день, когда он сможет свободно говорить, я в этом даже не сомневаюсь», — улыбается врач.
Тем более, всего пару дней назад он произнес свое первое спустя шесть месяцев слово – мама.
Когда я уходила, Елдос помахал мне рукой. А перед тем, как покинуть его палату я передала огромный привет и пожелания скорейшего выздоровления мальчишке ото всех казахстанцев, россиян, всех посетителей нашего сайта. Выздоравливай поскорее, малыш!
P.S.: фотографию ребенка предоставила мама Елдоса. Главный врач клиники фото и видеосъемку пациента запретил.
С древнегреческого кома переводится как «глубокий сон». Во время пребывания человека в состоянии комы происходит угнетение нервной системы. Это очень опасно, ведь данный процесс прогрессирует и возможен отказ жизненно важных органов, например, может прекратиться дыхательная деятельность. Находясь в состоянии комы, человек перестает реагировать на внешние раздражители и окружающий мир, у него отсутствуют рефлексы.
Классифицируя кому за степенью углубленности, можно выделить следующие виды такого состояния:
В данной статье мы более подробно рассмотрим состояние человека, находящегося в коме предпоследней степени.
Это очень опасное состояние для жизни человека, при котором организм не может практически самостоятельно функционировать. Поэтому, сколько будет длиться бессознательное состояние, предсказать невозможно. Все зависит от самого организма, от степени повреждений головного мозга, от возраста человека. Выйти из комы достаточно сложно, как правило только около 4% людей способен преодолеть этот барьер. При этом даже при условии, что человек пришел в себя, скорее всего, он останется инвалидом.
В случае нахождения в коме третьей степени и возвращение в сознание, процесс восстановления будет очень длительным, особенно после таких серьезных осложнений. Как правило, люди учатся заново говорить, сидеть, читать, ходить. Реабилитационный период может занять достаточно длительное время: от нескольких месяцев до нескольких лет.
Согласно проведенным исследованиям, если в первые 24 часа после наступления комы человек не чувствует внешних раздражителей и боли, а зрачки никак не реагируют на свет, то такой пациент умрет. Однако если есть хоть одна реакция, тогда прогноз более благоприятный, для выздоровления. Стоит отметить, что огромную роль играет здоровье всех органов и возраст больного, у которого наступила кома 3 степени.
Около тридцати тысяч человек ежегодно погибают в результате ДТП и триста тысяч становятся их жертвами. Многие из них в результате получают инвалидность. Одним из самых распространенных последствий ДТП являются черепно-мозговая травма, которая часто становится причиной впадения в кому. В случае если после ДТП для жизни человека необходимо его аппаратную поддержку, а сам больной не имеет никаких рефлексов и не реагирует на боль и другие раздражители, диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание после аварии, которая привела к такому состоянию, ничтожно малы. Прогноз для таких пациентов неутешительный, но все же шанс возврата к жизнь. Все зависит от степени травмированности головного мозга в результате ДТП.
Если диагностирована кома 3 степени шансы на выживание зависят от следующих факторов:
Инсульт представляет собой нарушение кровоснабжения мозга. Происходит он по двум причинам. Первая – закупорка кровеносных сосудов в головном мозге, вторая – кровоизлияние в мозг. Одним из последствий нарушения мозгового кровообращения являются запятая (апоплектиформная кома). В случае кровоизлияния может наступить кома 3 степени. Шансы на выживание после инсульта напрямую связаны с возрастом и обширностью повреждений. Признаки наступления такого состояния:
Продолжительность коматозного состояния зависит от ряда факторов:
Такое состояние имеет свои отличительный признаки:
Как правило, прогноз на выход из комы третьей степени неблагоприятный в связи с отсутствием жизненно важных признаков.
Ребенок может впасть в состояние комы в случае глубокого расстройства центральной нервной системы, сопровождающееся потерей сознания. Причиной развития комы у ребенка служат такие патологические состояния: почечная и печеночная недостаточность, менингоэнцефалит, опухоль и травма мозга, сахарный диабет, нарушение водно-электролитного баланса, кровоизлияние в мозг, гипоксия во время родов и гиповолемия. Новорожденные гораздо легче впадают в коматозное состояние. Очень страшно, когда диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание ребенок имеет выше, чем люди старшего возраста. Это объясняется особенностями детского организма.
В случае, когда наступает кома 3 степени шансы на выживание у новорожденного есть, но, к сожалению, очень малы. Если малышу удается выбраться из тяжелого состояния, возможны тяжелые осложнения или инвалидность. При этом нельзя забывать и о проценте детей, хоть и маленького, которым удалось справиться с этим без каких-либо последствий.
Чем дольше длится бессознательное состояние, тем сложнее будет выйти из него и восстановиться. Может протекать у всех по-разному кома 3 степени. Последствия, как правило, зависят от степени повреждения мозга, срока пребывания в бессознательном состоянии, причин, приведших к коме, состояния здоровья органов и возраста. Чем моложе организм, тем выше шансы на благоприятный исход. Однако врачи редко делают прогноз на выздоровление, поскольку такие пациенты очень тяжелые. Несмотря на то, что новорожденные легче выходят из состояния комы, последствия могут быть самыми печальными. Врачи сразу предупреждают родственников, насколько опасна кома 3 степени. Шансы на выживание, конечно, есть, но при этом человек может остаться «растением» и так никогда и не научиться глотать, моргать, сидеть и ходить.
Для взрослого длительное пребывание в состоянии комы грозит развитием амнезии, невозможностью двигаться и говорить, самостоятельно принимать пищу и испражняться. На реабилитацию после глубокой комы может уйти от недели до нескольких лет. При этом восстановление может так и не наступить, и человек до конца жизни останется в вегетативном состоянии, когда можно самостоятельно только спать и дышать, при этом никак не реагируя на происходящее. Статистика говорит о том, что шанс на полное выздоровление крайне мал, но при этом такие события случаются. Чаще всего возможен летальный исход, или же в случае выхода из комы – тяжелая форма инвалидности.
Главным осложнением после пережитой комы являются нарушения регуляторных функций ЦНС. Впоследствии нередко возникает рвота, которая может попасть в дыхательные пути, и застой мочи, что грозит разрывом мочевого пузыря. Осложнения касаются и головного мозга. Часто кома приводит к нарушениям дыхания, отека легких и остановки сердца. Нередко эти осложнения приводят к биологической смерти.
Современная медицина позволяет искусственно поддерживать жизнедеятельность организма достаточно долго, но часто встает вопрос о целесообразности данных мероприятий. Такая делемма возникает для родственников тогда, когда им сообщают, что клетки мозга умерли, то есть фактически и сам человек. Часто принимается решение об отключении от искусственного жизнеобеспечения.
Неонатальная кома представляет собой патологическое состояние, вызванное глубоким угнетением функций ЦНС, характеризующееся утратой сознания и реакции на экзогенные раздражители и развивающееся у младенца в возрасте до 28 дней жизни.
Кома возникает как у доношенных, так и у недоношенных детей, и развивается сразу после рождения или спустя какое-то время на фоне заболевания. Коматозное состояние не является самостоятельным заболеванием, и всегда рассматривается в совокупности с другими симптомами.
Коматозное состояние развивается как на фоне органических повреждений мозга, так и при обменно-дистрофических нарушениях питания коры и подкорки и часто является терминальной стадией заболевания. У детей в период новорожденности кома возникает легче, чем у детей более старшего возраста, но прогноз при ней более благоприятный и степень восстановления функций ЦНС выше.
Факторами риска развития комы являются внутриутробная гипоксия, затяжные роды, родовая травма, недоношенность, эмбрио- и фетопатии (аномалии развития головного мозга и ЦНС, аномалии развития дыхательной, сердечно-сосудистой системы и других органов и систем).
У новорожденных в силу особенностей ЦНС определение степени комы затруднено. Новорожденный в состоянии комы подлежит обязательной госпитализации и наблюдению в связи с риском остановки дыхания и сердечной деятельности.
Неонатальная кома имеет полиэтиологическое происхождение. Наиболее частыми причинами комы у новорожденных являются:
- Повреждения головного мозга, в т.ч. при родовой травме, инсульте, гипертонически-ишемической перинатальной энцефалопатии.
- Аномалии развития ЦНС.
- Инфекции ЦНС (менингит, менингоэнцефалит).
- Метаболические нарушения (гипогликемическая кома при синдроме новорожденного от матери, страдающей диабетом, печеночная кома, уремическая кома, кетоацитодическая кома, инфекционно-токсическая кома).
- Сепсис.
- Синдром дыхательных расстройств.
В патогенезе комы лежит угнетение деятельности центральной нервной системы и нарушение взаимосвязанной деятельности коры и подкорковых центров. Кома не вызывает органических нарушений в работе мозга, первично всегда поражение, вызванное основным заболеванием:
- при СДР угнетение нервной системы вызывается резко нарастающей гипоксией;
- в основе гипогликемической комы лежит снижение уровня глюкозы крови, вызывающее голодание и гибель клеток мозга;
- при внутричерепном кровоизлиянии происходит некроз участков мозга в результате повреждения и т.п.
Ведущий симптом комы – утрата сознания. Без утраты сознания о комы не говорят.
Развитию комы, как правило, предшествует клиника основного заболевания (кроме случаев врожденной комы).
В клинике различают 4 степени комы.
1 степень характеризуется отсутствием реакции на звуковые и световые раздражители при сохранении болевой реакции в виде гримасы и попытки отдернуть конечность. Корнеальный рефлекс сохранен, реакция зрачков на свет не нарушена. Мышечные и сухожильные рефлексы сохранены, дыхание и сердцебиение не нарушены, рефлекс глотания сохранен.
2 степень характеризуется отсутствием реакции все виды раздражителей, включая болевой. Корнеальный рефлекс снижен, зрачки сужены, реакция на свет вялая. Отмечается патологическое дыхание (по типу Куссмауля, Чейн-Стокса и т.п.), учащение сердцебиения, АД снижается. Появляются защитные пирамидальные рефлексы.
Важно! Дыхание Чейн-Стокса в норме может наблюдаться у детей младшего возраста и самостоятельно как признак умеренной и глубокой комы расцениваться не может.
3 степень комы проявляется угасанием корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет. Зрачки расширены. Глотательный рефлекс отсутствует. Мышечные и сухожильные рефлексы отсутствуют, защитные могут быть изменены или тоже отсутствуют. Наблюдаются расстройства дыхания, сердечной деятельности.
4 степень проявляется исчезновением самостоятельного дыхания и сердцебиения. Эта кома считается терминальной. Дыхание осуществляется с помощью аппаратов ИВЛ. Возникают явления полиорганной недостаточности, которые со временем приводят к смерти.
Для комы характерны позотонические реакции по типу децеребрации и декортикации. Эти позы считаются неблагоприятными в прогностическом плане, т.к., как правило, свидетельствуют о тяжелом поражении ЦНС.
Диагностика комы складывается из данных клиники, объективного осмотра и дополнительных методов исследования.
Тщательно выясняется акушерский анамнез: течение беременности, характер и особенности родов, состояние ребенка после родов. Имеет значение наличие у матери эндокринных заболеваний, TORCH-инфекций в анамнезе (особенно на раннем сроке гестации).
Выясняются обстоятельства, предшествующие развитию комы.
При осмотре ребенка тщательно выясняется его неврологический статус. Объем исследований включает в себя:
- оценку уровня расстройства сознания;
- оценку способности ребенка к пробуждению;
- оценку реакции зрачков на свет, корнеального рефлекса, окулоцефалического рефлекса (для новорожденных со сроком гестации не менее 28 нед.);
- оценку двигательных реакций (поверхностные и глубокие рефлексы).
В клинике для диагностики степени угнетения сознания ребенка применяется шкала комы Глазго.
Проводится осмотр всех органов и систем ребенка для выяснения основного заболевания. Обращается внимание на наличие запаха в выдыхаемом воздухе (печеночного, аммиачного, запаха ацетона и т.п.), наличие желтухи, геморрагий на коже, следов травм. Измеряется температура и АД.
Дополнительно в зависимости от предполагаемого диагноза назначаются биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, спинномозговая пункция, эхо-ЭГ, допплерография, ЭЭГ, КТ головы, ЭКГ и другие методы исследования.
Кома сама по себе является осложнением многих заболеваний. При коме часто развиваются нарушения дыхания и сердцебиения, полиорганная недостаточность. Угнетение сосудодвигательного и дыхательного центров ведет к неспособности ребенка дышать и поддерживать артериальное давление самостоятельно. Сердечную деятельность у таких детей поддерживают медикаментозно. Дыхание осуществляется с помощью аппарата ИВЛ.
Кома всегда являются угрожающим жизни состоянием.
Прогноз в большей степени определяется основным заболеванием. Процесс выздоровления (выхода из комы) занимает от нескольких минут до нескольких лет. В большей степени срок жизни ребенка в коме определяется морально-этическими принципами.
Выход из комы может проходить в различные состояния.
- Вегетативное состояние. Ребенок самостоятельно дышит, поддерживает АД, кормится. Активность коры отсутствует.
- Апаллический синдром. Сон и бодрствование сменяют друг друга, ребенок открывает глаза, зрачки реагируют на свет. Двигательной активности нет, отмечаются параличи. Психика не развивается, наблюдается выраженное слабоумие.
- Акинетический мутизм. Ребенок плачет, следит глазами за движущимся предметом, поворачивается в ответ на звук, способен к самостоятельным движениям. Говорить ребенок не может до конца жизни, но понимает несложные предложения.
- Восстановление. Происходит полное восстановление функций мозга, развитие психики продолжается, в положенное время ребенок учится сидеть, ходить, говорить. Может отмечаться остаточная церебральная симптоматика.