Ребенок не держит температуру тела недоношенный ребенок

Температура у недоношенного ребёнка

Нормальная температура тела в подмышке для недоношенных детей – 36,5-37,1℃. Это те значения, которые нужно стремиться постоянно поддерживать. Но сделать это сложнее, чем при уходе за родившимся в срок малышом. Для них норма температуры, какая должна быть большую часть времени, находится в границах 36,3-37,3.

Как мы видим, по значениям особых различий с недоношенными детьми нет. Особенности теплорегуляции проявляются в другом:

  • способность поддерживать баланс отдачи и образования тепла у недоношенного ребёнка слабо развита, поэтому недоношенного малыша легко можно перегреть и переохладить;
  • на спинке мало бурого жира, который у родившихся в срок детей успевает накопиться и при расщеплении даёт много тепла, как следствие, повышается температура тела;
  • в организме вырабатывается мало тепла из-за неактивности мышц, малокалорийного питания и недостаточно активного обмена веществ;
  • чем на более раннем сроке родился ребёнок, тем сильнее он зависит от микроклимата помещения, тем больше склонен к гипотермии;
  • склонность к быстрому перегреву объясняется недоразвитием потовых желез, кожных сосудов и центра регуляции в гипоталамусе;
  • незрелая система терморегуляции может приводить к резким колебаниям температуры за короткий промежуток времени.

Есть также разница в способах измерения температуры. Для семимесячных крох не рекомендуется ректальный способ расположения термометра.

Нельзя допускать падения температуры у недоношенного ребёнка ниже 35℃ и повышения за 37℃. Для этого измерения делают через полчаса после рождения, потом через 1, 2, 4, 6 часов, затем через каждые последующие 6 часов, то есть не реже 4 раз в сутки до набора массы 3000 г.

У глубоко недоношенных детей бывает сложно поднять теплоту тельца выше 34℃, но это только в первые недели после рождения.

Температуру малышу после достижения им веса в 3 кг нужно измерять ежедневно в одно и то же время, даже если нет никаких опасений по поводу его здоровья. Тогда вы будете знать, какая она должна быть у вашего малыша в норме, и любое заболевание можно будет выявить вовремя.

На 4-5 день после рождения у грудничка может начаться лихорадка до 39℃ без видимых причин и сопутствующих симптомов. Если она быстро и безболезненно проходит, то значит, это был этап развития терморегуляционной реакции, своеобразная «тренировка» внутренних систем, связанных с реакцией на высокую температуру.

Для поддержания оптимального значения температуры недоношенного ребёнка в первые недели жизни:

  • держат в инкубаторе при 30-32℃;
  • пеленают, создавая вокруг тела крохи комфортный микроклимат;
  • с 11-го дня не надевают чепчик.

При таких условиях у малыша будет поддерживаться 36-37℃. Но если недоношенного ребёнка распеленать в комнате с обычными комнатными условиями при 20℃, через несколько минут у него может начаться состояние гипотермии с падением температуры ниже 35℃. Это способствует появлению приступов удушья и развитию воспаления лёгких. Поэтому содержание недоношенного ребёнка на первых 5 месяцах жизни в условиях, нормальных для рождённого в срок младенца недопустимы.

До полугода родившиеся раньше срока крохи также чувствительны к перегреву. Он может произойти из-за:

  • чрезмерного укутывания, особенно в синтетические или шерстяные материалы;
  • использования грелок;
  • слишком высокой температуры в помещении.

Реакция на перегревание может быть разной – от субфебрильных 37-37,5℃ до сильной гипертермии 39-40,5℃.

Другие признаки перегрева:

  • вялость;
  • ослабленное сосание;
  • более частый стул;
  • возможны судороги при нервных заболеваниях и повышение кровоточивости при геморрагическом синдроме.

Если на перегрев и переохлаждение у недоношенных детей температурные реакции ярко выражены, то на появление очагов инфекции они, наоборот, ослаблены. Даже при развитии пневмонии, перитонита или остеомиелита температура может никак не измениться. Максимально возможные отклонения – субфебрильная лихорадка 37,1-37,4℃.

Такие особые реакции в большей степени характерны для глубоко недоношенных детей с весом меньше 2 кг. Чем больше вес, тем слабее гипертермия при перегреве и тем ярче выражена лихорадка при инфекционных болезнях.

Дети с весом при рождении меньше 2,5 кг нуждаются в тепле. Малыша нужно завернуть в пелёнку и одеяльце ещё до обрезания пуповины. После выписки из роддома кроха должен находиться в комнате с круглосуточной температурой 27℃. Если нет возможности поддерживать нужную температуру в спальне или детской с большой площадью, то можно недоношенного ребёнка разместить и на кухне, если в ней легче создать подходящий режим.

Если воздух в комнате сухой, его нужно увлажнить до 40-50%. Летом итак достаточно высокая влажность, а вот в холодное время года, а тем более в морозы она может приближаться к 0%. Поэтому обязательно нужно разместить в комнате пароувлажнитель, который будет поддерживать микроклимат в нужном состоянии.

Температура в постели у недоношенного младенца весом от 1,3 до 1,8 кг должна быть от 27 до 32℃. Нужно постоянно проверять её термометром. Определить нужно значение для вашего малыша более точно можно только по опыту. Нужно подобрать такую теплоту постели, при которой температура тела не падала ниже 35, но и не поднималась выше 37.

Раньше для этой цели использовали резиновые грелки, которыми обкладывали колыбельку по краю. Нельзя, чтобы они были слишком горячими, только такими, чтобы можно было держать голыми руками — примерно 46℃. Но и это слишком горячо и может быть опасно для малыша. Поэтому грелки заворачивали в махровое полотенце или 2 слоя пелёнки.

Сейчас в домашних условиях для выхаживания недоношенных детей используют термоматрацы, гелевые грелки, термозащитные плёнки. Но применение старого метода вполне допустимо. Только он требует большого внимания и постоянной замены остывших грелок. При уходе за малышом не нужно вынимать его из нагретой постели.

Температура в комнате и постели для недоношенного ребёнка

Вес Температура в помещении В постели
1,3 кг 27℃ 27-32℃
1,8 кг 27℃ 27-28℃
2,3 кг 24℃ 24-25℃
2,7кг 22℃ 23-24℃

Начинать купать недоношенного младенца можно только тогда, когда разрешит педиатр. При весе до 1500г нужно после выписки подождать 3 недели, если масса больше – неделю. Основные правила такие:

  • воду используют только кипячёную, остуженную до 38℃, нижняя граница 37℃;
  • в помещении должно быть 25-27℃;;
  • тело в ванночке должно всё время находиться под водой, только голова над ней;
  • мыло используют только 1 или 2 раза в неделю.

После купания недоношенного ребёнка сразу же обливают водой с температурой 37℃ и сразу же заворачивают в погретое полотенце или пелёнку.

источник

Ваш ребенок родился раньше положенного срока. Он выглядит намного меньше своих сверстников, появившихся на свет вовремя. Ваше сердце может сжаться от страха, когда вы впервые увидите его. Как же обращаться со столь крохотным и беззащитным созданием?

Акушеры-гинекологи знают: акушерскую помощь недоношенным детям следует оказывать очень бережно, чтобы не травмировать их и не оказывать давления на голову. После отделения от матери их переносят на заранее подготовленный согретый пеленальный стол, под лучи электрического рефлектора. Все манипуляции первого туалета производят осторожно, но быстро и четко. Затем ребенка заворачивают в теплые, стерильные пеленки, в одеяло с грелкой или помещают в согретый переносной кувез и доставляют в палату для недоношенных детей. Из одежды таким крохам сразу после рождения особенно подходят мягкие фланелевые кофточки с капюшоном и длинными рукавами. На голову и ножки рекомендуется сразу же надеть шапочку и носки.

Не все дети, рожденные раньше «официального» срока, непременно попадают в отделения, специализирующиеся на выхаживании недоношенных. Принимая решение о необходимости помещения родившегося раньше срока малыша в отделение реанимации или интенсивной терапии новорожденных, врачи учитывают не только его гестационный возраст (срок беременности, в который малыш появился на свет), но и соотношение веса и роста, наличие проблем с дыханием, врожденных аномалий или пороков развития, заболеваний, особенно инфекционных, и многие другие факторы.

Если, по мнению врачей, состояние новорожденного не представляет угрозы его жизни и здоровью, ребенка выписывают домой в обычные сроки.

Итак, первый возможный этап выхаживания детская реанимация. В случае значительной незрелости жизненно важных систем новорожденного (например, если недоношенный ребенок не в состоянии самостоятельно дышать), он сразу после рождения попадает в отделение детской реанимации. Здесь малыши лежат в специальных кувезах, закрытых прозрачными колпаками с четырьмя отверстиями — по два с каждой стороны (для лечебных манипуляций). Все кувезы снабжены аппаратами искусственной вентиляции легких.

Дети, у которых отсутствует или слабо выражен сосательный рефлекс, первые несколько недель получают пищу — подогретое материнское молоко, иногда со специально подобранными добавками — через зонд — тонкую трубочку, введенную в желудок.

В кувезе поддерживается постоянная температура (ведь опасность представляет не только переохлаждение, но и перегрев) и влажность воздуха (около 60%), чтобы у ребенка не высыхали слизистые оболочки. Иногда кувезы снабжены водяными матрасами, которые приближают условия к пребыванию в амниотической жидкости. С помощью многочисленных трубок и проводов малыш подсоединен к мониторам, капельницам и другим аппаратам, контролирующим его пульс, температуру и дыхание, регулярно проводящим анализы крови, а также вводящим необходимые лекарства и выполняющим множество других важных функций. Если показатели, регистрируемые этими приборами, опасно отклоняются от нормы, раздается сигнал тревоги.

Реанимационные процедуры не ограничиваются искусственной вентиляцией легких и подачей пищи через зонд. Дети, родившиеся преждевременно, подвергаются опасности развития различных осложнений, большинство из которых при современном развитии неонатальной реанимации можно предотвратить или вылечить. Например, в легких, как известно, происходит важнейший для человеческой жизни процесс — газообмен: кислород воздуха переходит в кровь, а углекислый газ — из крови в воздух. Отвечают за это крохотные пузырьки, оплетенные сетью капилляров, — альвеолы. Вещество, противодействующее спадению альвеол в легких во время выдоха, так называемый сурфактант, образуется лишь на 22-24-й неделе беременности, поэтому глубоко недоношенные дети нуждаются во введении искусственно синтезированного сурфактанта. Таких примеров можно привести множество.

Когда ребенок в состоянии самостоятельно дышать и отпадает необходимость в искусственной вентиляции легких, начинается второй этап выхаживания, который обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных. Здесь недоношенные дети также помещаются в кувезы. В отличие от отделений реанимации, отделения интенсивной терапии не оборудованы аппаратами искусственной вентиляции легких. Тем не менее здесь обеспечивается дополнительная подача увлажненного и подогретого кислорода в кувезы, а также оптимальный влажностный и температурный режим. Ребенок находится в кувезе до тех пор, пока не сможет самостоятельно поддерживать температуру тела и обходиться без дополнительной подачи кислорода.

Сегодня считается доказанным тот факт, что во время пребывания в стационаре недоношенному ребенку необходимо общение с матерью. Малыш должен слышать материнский голос, чувствовать ее тепло, а это достигается методом «кенгуру». Этот метод выхаживания недоношенных детей впервые был применен в тех бедных и слаборазвитых странах, где по чисто экономическим причинам не было средств обеспечить всех недоношенных детей кувезами, оснащенными оборудованием для поддержания постоянной температуры.

Суть метода состоит в том, что ребенок выхаживается, находясь в непосредственном контакте с кожей матери, — у нее на груди и животе. Мама надевает свободную, расстегивающуюся спереди одежду, а на ребенка надеты подгузник и иногда — шапочка. Малыш помещается между грудями, одежда застегивается во избежание потери тепла. Температура малыша контролируется медицинской сестрой или мониторами.

Исследования показали, что материнское тепло прекрасно согревает ребенка и температура его тела поддерживается на должном уровне. Дыхание также становится более правильным и стабильным, так же как и сердцебиение, и насыщение крови кислородом. Мало того, кожа новорожденного заселяется микрофлорой матери, что способствует процессам выздоровления. К этому методу выхаживания можно перейти, когда при относительно удовлетворительном состоянии малыш все еще нуждается в искусственной терморегуляции и наблюдении за сердцебиением и дыханием.

В крупных родильных домах для недоношенных детей выделяют отдельные палаты, специально оборудованные и обслуживаемые наиболее квалифицированным персоналом. Там, где нет возможности выделить отдельную палату, перегородками отделяют наиболее хорошо освещенную и проветриваемую часть детской комнаты, которую утепляют и соответствующим образом оборудуют. Температура воздуха поддерживается в пределах 23-27°С, а в кроватке — 25-30°С. Рядом с ребенком под одеяло для точного контроля кладут термометр.

Первое кормление недоношенного ребенка обычно начинается через 6-8 часов после рождения. Частота и методы кормления определяются в соответствии со степенью недоношенности и другими индивидуальными особенностями.

Внешний вид и поведение новорожденного недоношенного ребенка зависят от его гестационного возраста (числа полных недель беременности к моменту рождения). Телосложение его весьма своеобразно: голова относительно велика, черепные швы часто открыты, малый и боковой роднички имеют большие размеры. У мальчиков яички могут быть не опущены в мошонку, а у девочек недоразвиты половые губы.

Недоношенный новорожденный отличается рядом анатомических особенностей: вес его обычно ниже 2500 г; рост менее 45 см, а окружность головы, наоборот, на 3-4 см превышает окружность груди. Поэтому голова кажется большой по сравнению с туловищем, швы и роднички (малый — в области темени и большой — надо лбом) — широкие; уши очень мягкие и плотно прилегают к черепу; кожа тонкая, обильно покрытая пушком, особенно на лице, щеках, лбу. Подкожножировой слой выражен незначительно. У глубоко недоношенных детей подкожный жировой слой полностью отсутствует. Тонкий голос, иногда подобный писку, является следствием недоразвития голосовых связок. Пупок расположен низко. Стенки сосудов бедны эластическими волокнами, вследствие чего во время родов могут возникать внутричерепные кровоизлияния.

Поскольку срок внутриутробного развития недоношенных детей был меньше, им необходимы индивидуальное питание, теплота и защита, приходящие извне. У малышей может быть не полностью развита способность сосать грудь, и потому иногда первое время их приходится кормить через зонд или даже внутривенно. Кроме того, у них меньше уровень глюкозы в крови из-за незрелости печени. Иммунная система этих детей слаба, поэтому их часто помещают в специальный инкубатор, где они защищены от инфекции и получают необходимое тепло. Иногда им требуется искусственное дыхание, поскольку в их легких не хватает поверхностно-активных веществ (сурфактанта), облегчающих поступление воздуха. В этих случаях проводят вентиляцию легких. Безусловные рефлексы у недоношенных детей слабы и угасают очень быстро, а у глубоко недоношенных часто отсутствуют, в том числе даже жизненно важные рефлексы — глотания и сосания. Мышечный тонус может быть снижен (в этом случае малыш расслаблен, лежит с раскинутыми ручками и ножками) или, наоборот, повышен (ручки и ножки прижаты к туловищу, с трудом распрямляются). Вследствие незрелости центра терморегуляции недоношенные не могут поддерживать температуру тела на должном уровне, поэтому они легко охлаждаются и даже не реагируют подъемом температуры на инфекционные заболевания. Дыхательная, пищеварительная, сердечно-сосудистая, нервная и другие системы у них недоразвиты (по сравнению с доношенными младенцами) и имеют ряд особенностей, которые определяют течение заболеваний у этой группы детей. Зрительная система созревает примерно между 22-й и 34-й неделями беременности, поэтому поначалу недоношенные малыши проводят очень мало времени с открытыми глазами и не фокусируют взгляд. К 30 неделям периода внутриутробного развития они уже реагируют на яркий свет, моргая или зажмуривая глаза, а при мягком освещении открывают глаза, рассматривают окружающие предметы и фокусируют на них взгляд, правда, фокусировка взгляда занимает у них больше времени, чем у доношенных детей.

Поведение недоношенных несколько отличается от поведения остальных новорожденных: у них более глубокий сон, меньшее количество движений, сниженная общая двигательная активность, тонкий однообразный крик, они чаще испытывают отрицательные эмоции и выражают недовольство.

Незрелость систем организма, вообще характерная для новорожденных, у недоношенных выражена особенно резко и особенно медленно ликвидируется. Так, нарушения теплорегуляции являются следствием недоразвития регулирующих тепло центров и большой потери тепла.

Известно, что относительная поверхность тела (на единицу массы) у недоношенных больше, чем у доношенных детей. Некоторую роль в большой потере тепла играет отсутствие подкожножирового слоя, а также недостаточность окислительных процессов и обмена веществ в целом. Поэтому недоношенных детей следует особенно оберегать от охлаждения, перегревания, внезапных и резких колебаний окружающей температуры.

Дыхание у недоношенных более учащенное, поверхностное, неритмичное. Приступам асфиксии (острой кислородной недостаточности вследствие остановки дыхания) особенно подвержены дети весом до 2 кг: при различных манипуляциях (пеленании, кормлении), а иногда и в состоянии покоя ребенок вдруг перестает дышать, синеет и в таком состоянии может оставаться в течение нескольких секунд. Затем чаще всего он самостоятельно возвращается в обычное состояние. В противном случае ему требуются искусственное дыхание либо растирание грудной стенки, вдыхание кислорода, а может быть, даже горячая ванна (температура воды — до 39-40°С). Если такие явления наблюдаются, малыша надо обязательно показать врачу. Часто в таких случаях его на какой-то период помещают в специальную кроватку с регулируемой температурой и подачей кислорода для создания комфортных условий жизни, необходимый ему для более успешного прохождения периода адаптации к окружающему миру после рождения.

Пищеварительная система недоношенного ребенка также пока работает не в полную силу. Может отмечаться слабость сосательных движений из-за незрелости сосательного рефлекса, а это составляет одну из главных трудностей вскармливания такого новорожденного. Важно знать, что иммунитет (защитные силы) к инфекции у недоношенных детей, как правило, снижен. Поэтому они легко подвержены любым вирусным инфекциям (например, гриппу), пневмонии, септическим заболеваниям. Следовательно, недоношенного ребенка надо беречь от каких бы то ни было контактов с другими людьми, ведь сейчас его судьба полностью зависит от степени незрелости, условий внешней среды, бережного ухода и питания.

Сохранение оптимальной температуры помещения в первые дни жизни крайне важно не только для выживания, но и для дальнейшего полноценного развития недоношенных новорожденных, который позволяет еще недостаточно зрелому организму противостоять агрессивному воздействию внешних факторов среды, в связи с тем, что возможности терморегуляции ограничены. Обусловлено это относительно большей поверхностью кожных покровов в сравнении с массой тела, что приводит к значительной потере тепла. Недостаточность развития подкожного жирового слоя в сочетании с выраженной сетью сосудов кожи также способствует усиленной теплоотдаче. Потому недоношенные дети легко охлаждаются, а излишнее внешнее согревание быстро приводит к перегреванию, что создает определенные трудности в процессе ухода за ними. Данное обстоятельство послужило поводом к разработке систем медицинской техники, которые могли бы моделировать тепловой комфорт внешней среды, сравнимый с «материнским теплом», столь необходимым недоношенному ребенку для созревания.

В родильных домах и отделениях для недоношенных детей в специальных детских стационарах используют кувезы. Простейший из них имеет вид открытой сверху ванны с двойными стенками, между которыми циркулирует горячая вода (ее температура до 50-60°С). Новейшие модели имеют электрический нагрев воды с регуляцией ее температуры и влажности воздуха и с автоматической подачей кислорода.

Инкубаторный (кувезный), с индивидуальным микроклиматом метод выхаживания является наиболее эффективным. Он характеризуется созданием физиологических условий с первых минут внеутробного существования. В кувезе поддерживаются оптимальная температура и влажность. Это позволяет уменьшить энергетические затраты ребенка на сохранение температуры тела, потерю жидкости через кожу и при дыхании.

Сроки пребывания в кувезе зависят от массы тела при рождении, зрелости и общего состояния ребенка. Дети с малой степенью недоношенности находятся в кувезе 2-4 дня или несколько часов, глубоко недоношенные дети с массой тела до 1500 г — 8-14 дней, а с массой до 1750 г — 7-8 дней.

источник

У доношенных новорожденных детей тепло продуцируется за счет липолиза бурой жировой ткани (у недоношенных в значительно меньшем объеме).

Тепло, продуцируемое внутри тела, разносится по кровеносным сосудам к поверхности тела (внутренний тепловой поток). Внутренний тепловой поток и соответственно потери тепла зависят от:

  • соотношения поверхности тела к его массе;
  • расстояния от ядра до поверхности тела;
  • кровотока к поверхности тела;
  • подкожной жировой клетчатки:
  • зрелости кожи (консистенция эпидермиса, структура и капилляризация дермы);
  • позы новорожденного (в положении на животе потери тепла меньше).

Внимание, поверхность головы составляет 1/4 поверхности тела;

Терморегуляция осуществляется за счет изменения периферического сосудистого тонуса, а также (в меньшей степени) потоотделения.

Потери тепла с поверхности тела (наружный тепловой поток):

  • излучение от более теплой кожи к более холодным поверхностям (стенки и крышка инкубатора, особенно опасны большие поверхности окон). Основные потери!
  • конвекция: потоки холодного воздуха над поверхностью тела (кондиционер);
  • кондукция: потеря тепла к поверхности, на которой лежит ребенок.
  • испарение частиц воды: обнаженный мокрый ребенок (первичная обработка новорожденного в родзале, длительные манипуляции по уходу, конденсат); неощутимые потери жидкости через кожу (низкая влажность окружающего воздуха); через слизистую легких (неувлажненная дыхательная смесь).

Осторожно: металлические весы и рентгеновские кассеты.

Короткое расстояние между ядром и поверхностью тела.

Недостаточный тонус сгибателей в конечностях (увеличивает открытую поверхность тела).

Плохое развитие или отсутствие подкожного жирового слоя.

С 25—26 недель гестации бурая жировая ткань уже сформирована. Однако ее количества недостаточно для эффективной теплопродукции.

Высокие трансэпидермальные потери жидкости, связанные с незрелостью. (кожа у очень маленьких недоношенных детей созревает через 2—3 недели):

  • отсутствие рогового слоя;
  • отсутствие кератина в клетках дермы;
  • ярко выраженная и незащищенная капиллярная сеть.

У недоношенных детей механизмы вазоконстрикции/вазодилятации сформированы, однако они неэффективны ввиду тонкого подкожно-жирового слоя и отсутствия потоотделения.

Очень низкие запасы гликогена.

Ограничена способность к увеличению потребления кислорода. у Вазоконстрикция легочных сосудов при гипотермии.

  • 36,9°С у зрелых здоровых новорожденных детей.
  • Измеренное значение температуры зависит от глубины нахождения катетера. На глубине 25 мм от ануса разница с центральной температурой тела составляет менее 1°С. При расположении на меньшей глубине (рядом с анусом) — до 3°С. У доношенных детей катетер должен вводиться на глубину 5 см, у очень маленьких недоношенных детей только на глубину 2 см (строгие указания отсутствуют).
  • Метод является инвазивным с риском дислокации и перфорации.
  • При некоторых патологических состояниях (уменьшение сердечного выброса, нарушение микроцирукуляции) ректальная температура может значительно отличаться от центральной температуры.
  • 36,9°С у зрелых здоровых новорожденных детей.
  • Самый простой и доступный способ измерения центральной температуры тела.
  • 36,8°-37,0°С у зрелых здоровых новорожденных детей.
  • Соответствует центральной температуре тела.
  • Датчик располагается в тонкостенном зонде для питания на уровне верхушки сердца.
  • Метод инвазивный и дорогостоящий.
  • Опасность дислокации и перфорации.
  • межлопаточно: Нормативные показатели соответствуют эзофагальной температуре. Как правило, не отличается от эзофагальной температуры, поэтому является идеальным методом измерения центральной температуры тела. Метод не имеет смысла, если ребенок находится под лучистым источником тепла, а также во время проведения фототерапии.
  • Над областью печени: температура на коже передней брюшной стенки, как правило, на 0,5°С ниже, чем температура в межлопаточной области (в положении ребенка на спине).
  • Конечности: измерение периферической температуры тела (чаще всего на ноге) дополнительно к измерению центральной температуры рекомендуется у недоношенных детей с массой тела Ртутный термометр:
  • обратите внимание на диапазон измерения. В некоторых термометрах шкала заканчивается 33°С;
  • цена деления 0,ГС;
  • хорошая возможность дезинфекции;
  • время измерения длиннее, чем у электронного термометра;
  • опасность ртутной интоксикации при повреждении термометра.

Электронный термометр (с цифровым индикатором):

  • диапазон измерения больше, чем у ртутного термометра;
  • цена деления 0,01°С;
  • возможна дезинфекция протиранием;
  • короткое время измерения, поэтому особенно рекомендуется при беспокойстве ребенка.
  • маленький датчик в форме штифта или круглые сенсоры (без/с изоляционным колпачком, покрытым алюминием);
  • датчики можно положить под пациента, а также закрепить на коже с помощью клеящейся поверхности или изолирующей (пенной) прокладки;
  • у глубоконедоношенных детей предпочтительнее измерение температуры одновременно в двух точках (например, между лопаток и на ноге);
  • часто используется одноразовый материал, что определяет высокую стоимость.

Осторожно: у глубоконедоношенных детей в первые дни жизни возможно развитие выраженных вдавлений! Поэтому рекомендуется частая смена положения датчика.

Тимпанометрия: у новорожденных не используется, т. к. инфракрасный сенсор плохо фокусируется на барабанной перепонке, что затрудняет калибровку.

Под термонейтральной температурой окружающей среды подразумевают экспериментально установленную температуру, при которой для поддержания центральной температуры тела потребляется минимальное количество кислорода (и, соответственно, энергии) [Е2—3].

В литературе в качестве термонейтральной температуры подразумевают температуру 36,0-36,5°С, измеренную на передней брюшной стенке.

Термонейтральная зона у новорожденных детей зависит от многих факторов, таких как: зрелость, масса тела, состояние микроциркуляции и т.д.

Для глубоко недоношенных детей с массой тела 80 %).

Новая концепция подразумевает под «температурой комфорта» желаемое значение центральной температуры тела.

Температура окружающей среды выбирается таким образом, чтобы центрально-периферический градиент составлял 1,5°±0,5°С. При этом достигаемые значения центральной температуры тела выше, чем при термонейтральном окружении. Таким образом, она приближается к внутриутробной центральной температуре плода (приблизительно 38°С).

Эта новая концепция «выхаживания эктремально незрелых недоношенных детей при температуре близкой к фетальной» будет использоваться в практике до тех пор, пока не будет доказано, что иной температурный диапазон предпочтительнее.

Температура в инкубаторе должна устанавливаться в зависимости от гестационного возраста и, соответственно, массы тела.

  • Тепловой излучатель.
  • Подогреваемая кроватка.
  • Инкубатор открытого типа.
  • Инкубатор (для нормального ухода, для интенсивного ухода, на сегодняшний день — двустенные).

Потери тепла в инкубаторе зависят не только от температуры окружающего воздуха, но также от:

  • вида и способа конвекции воздуха;
  • влажности воздуха;
  • температуры внутренней поверхности стенок инкубатора;
  • градиента температур между колпаком инкубатора и более холодными наружными поверхностями оборудования (как правило, окно).

Использование двустенных инкубаторов (стандарт на сегодняшний день) уменьшает потери тепла путем излучения/радиации.

При использовании инкубаторов распределение тепла по телу ребенка более равномерное, чем в инкубаторах открытого типа.

У глубоконедоношенных детей неощутимые потери жидкости можно значительно уменьшить путем установления в инкубаторе высокой влажности (80—95 %) в первые дни жизни. Дополнительно рекомендуется накрыть ребенка плотно прилегающей пластиковой пленкой!

Температура в инкубаторе может устанавливаться вручную, лучше иметь два температурных датчика на коже.

Вторая возможность — установление температуры в инкубаторе при помощи модуля сервоконтроля:

  • Руководствуясь температурой кожи: будет поддерживаться постоянная температура тела. Существуем опасность перегрева, если температурный зонд отклеивается от кожи. Если же зонд чем-нибудь прикрыт, то возникает опасность гипотермии. Еще одним недостатком метода является то, что изменения температуры, связанные с болезнью (лихорадка, микроциркуляторные нарушения) могут быть не распознаны, т.к. инкубатор регулирует температуру окружающего воздуха в зависимости от температуры тела.
  • Руководствуясь температурой воздуха: в зависимости от месторасположения контрольного сенсора разница со средней температурой воздуха (или с температурой воздуха в непосредственной близости от пациента) может достигать 2°С! Этот способ не должен применяться при проведении фототерапии.

Инкубатор поглощает звуки окружающей среды, однако вентилятор инкубатора сам является источником шума. Шум от оборудования, установленного на крышке инкубатора, усиливается!

К пациенту будут поступать подогретые инфузионные растворы.

Повышенный риск бактериальной колонизации пациента (по сравнению с открытыми системами) не доказан.

Открытые системы:

Использование теплового излучателя приводит к более высоким неощутимым потерям жидкости, что должно компенсироваться изменением инфузионного режима (приблизительно +40—50 % жидкости у глубоконедоношенных детей; +20 % у недоношенных и новорожденных детей). Это обусловливает также изменение возмещения электролитов.

Укрывание пластиковой пленкой значительно уменьшает неощутимые потери жидкости и потери тепла путем конвекции. При проведении мероприятий по уходу и врачебных манипуляций пленку необходимо временно удалить!

Непосредственно под излучателем поступление тепла максимально, при удалении от излучателя и на боковых частях тела поступление тепла меньше.

Установка температуры может производиться вручную, при этом обязательно контролировать кожную температуру (например, посредством монитора) и должны быть включены допустимые границы тревоги («Alarm»). Обычно мощность излучения устанавливается в зависимости от температуры кожи (модуль сервоконтроля). Необходимо следить за правильным расположением температурного зонда на коже.

Доступ к ребенку упрощен не только для медицинского персонала, но и для родителей (отсутствует психологический барьер).

Выхаживание в инкубаторе или в открытой системе: большинство рекомендаций сводятся к тому, что при выхаживании маленьких и больных недоношенных детей предпочтение должно отдаваться инкубаторам. Открытые системы должны использоваться только для проведения необходимых манипуляций (постановка центрального катетера, перевязка артериального протока и т.д.). Согласно последним рекомендациям, даже глубоконедоношенные дети могут выхаживаться исключительно в открытых системах. Для больных новорожденных и недоношенных с массой тела > 1500 г возможно использование обоих вариантов. В одном исследовании проведенный метаанализ показал значительно более высокие потери жидкости при использовании открытых систем из-за теплового излучателя. Учитывая небольшое число наблюдений, сделать достоверные выводы о клинических исходах невозможно. Окончательную оценку обеих методик подачи тепла для глубоконедоношенных детей в настоящий момент сделать невозможно.

  • Комнатная температура должна превышать 26°С.
  • Каждое помещение должно быть оснащено комнатным термометром.
  • Температура должна документироваться 1 раз за смену.

источник

Новорожденный ребенок независимо от массы тела при рождении считается недоношенным, если родился с 22-й по 36-ю неделю внутриутробного развития (у доношенного этот срок составляет 37-40 недель). Степень зрелости новорожденного зависит от его способности жить внеутробно и адаптироваться к условиям внешней среды. Наиболее тесно понятие зрелости связано с гестационным возрастом (сроком внутриутробного развития). Этот показатель является основным при оценке характера внутриутробного развития плода. Исходя из гестационного возраста, выделяют четыре степени недонашивания: I степень- срок гестации 36-35 недель, II степень- 34-32 недели, III степень- 31-29 недели,IV степень- 28-22 недели. Масса тела при рождении не является абсолютным показателем недоношенности: нередко рождаются недоношенные дети с массой тела более 2500 г. Маловесные дети по массе подразделяются на детей с низкой массой тела (2500-1500 г), очень низкой массой (1500-1000 г) и чрезвычайно низкой массой тела (менее 1000 г).

П р и ч и н ы п р е ж д е в р е м е н н о г о р о ж д е н и я детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно они не единичны, а сочетаются между собой. Выделяют основные группы причин и провоцирующих факторов преждевременных родов: 1) данные отягощенного акушерского анамнеза (три и более предшествующих прерываний беременности, короткие интервалы между родами, многоплодная беременность, тазовые предлежание, оперативное вмешательство); 2) тяжелые соматические и инфекционные заболевания матери; 3) заболевания плода (внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, иммунологический конфликт между беременной и плодом); 4) социальноэкономические факторы (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, рост менее 150 см, масса тела 45 кг, низкий социальный статус, генетическая предрасположенность). К провоцирующим моментам можно отнести физические и психические травмы, подьем тяжести, падение и ушиб беременной женщины. Анатомо-физиологические особенности (АФО) недоношенного ребенка. Морфологические признаки недоношенности. Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков, находящихся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем ярче они выражены и тем их больше. Некоторые признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные покровы, ушные раковины, ареолы сосков, борозды на ступнях, половые признаки. У глубоконедоношенного ребенка тонкая морщинистая кожа темно-красного цвета, обильно покрытая пушком (лануго). Ушные раковины мягкие, прилегают к черепу, при малом сроке гестации лишены рельефа, бесформенны вследствие недоразвития хрящевой ткани. Ареолы сосков недоразвиты, менее 3 мм, при глубоком недонашивании могут не определяться. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37-й неделе беременности, на 40-й неделе гестации они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков часто пустая, яички находятся в паховых каналах либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой щели- большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор. Недоношенный ребенок имеет малые размеры, непропорциональное телосложение (относительно большие голову и туловище, короткие шею и ноги, низкое расположение пупочного кольца). Мозговой череп преобладает над лицевым. Швы черепа и роднички открыты. Подкожный жировой слой не выражен. Функциональные признаки недоношенности. Для недоношенных характерна незрелость всех органов и систем, степень выраженности которой зависит от срока беременности. Неврологическими признаками недоношенности являются мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов и двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик ребенка. Дети периодически беспокойны, отмечается непостоянный тремор подбородка и конечностей. Дыхание составляет 40-90 дыхательных движений в 1 мин, неравномерное по ритму и глубине, прерывается судорожными вдохами и паузами (апноэ) продолжительностью до 10-15 с, что чаще наблюдается у глубоконедоношенных детой с гипоксическими поражениями ЦНС. При более длительной остановке дыхания может развиться асфиксия (удушье). Пульс лабилен, от 100 до 180 в 1 мин. Артериальное давление не превышает 60-70 мм рт. ст. Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна. Дети быстро охлаждаются и так же быстро перегреваются. Своеобразие температурной реакции проявляется в том, что при перегревании температура тела может повышаться до 40˚С, а в ответ на внедрение инфекции недоношенные могут не реагировать повышением температуры. Рефлексы сосания и глотания слаборазвиты. Нередко наблюдается нарушение координации сосания и глотания. Имеется наклонность к срыгиванию, рвоте, метеоризму, запорам. Отсутствие кашлевого рефлекса способствует аспирации пищи. Из- за несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям. Повышенные проницаемость и ломкость кровеносных сосудов способствуют возникновению нарушений мозгового кровообращения и кровоизлияний. Своеобразны у недоношенных пограничные физиологические состояния: более выражены и длительны физиологическая эритема, убыль первоначальной массы тела, желтуха. Незначительная по выраженности желтуха может сопровождаться тяжелой билирубиновой энцефалопатией. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных ( на 5-7-й день жизни), пупочная ранка заживает к 12- 15-му дню, при массе менее 1000 г- на 1-2 недели позже.

Организация медицинской помощи. Проблема выхаживания недоношенных чрезвычайно сложна, так как дети еще не созрели для существования вне материнского организма. Для сохранения жизнеспособности недоношенных необходима создать специальные условия как в момент рождения, так в течение последующей адаптации ребенка. С этой целью помощь недоношенным оказывается поэтапно: обеспечение интенсивного ухода и лечения в роддоме (I этап выхаживания); выхаживание в специализированном отделении (II этап); динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники (III этап ). Основная цель I этапа – сохранить жизнь ребенку. В первые часы и дни после рождения при необходимости осуществляется интенсивная терапия, обеспечиваются тщательный уход и наблюдение. Не позднее 1 ч после рождения организовывается транспортировка ребенка в отделение для новорожденных ( в палату- блок для недоношенных) или при тяжелом состоянии в отделение интенсивной терапии и реанимации. Домой из роддома выписываются здоровые дети с массой тела при рождении более 2000 г, все остальные недоношенные переводятся в специализированное отделение для II этапа выхаживания.

Основным направлением работы специализированного отделения является лечебно- реабилитационное. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию гипоксии, профилактику анемии, рахита, гипотрофии. Важными средствами реабилитации детей с поражением ЦНС являются лечебная гимнастика, массаж и упражнения в воде. К выписке из отделения II этапа выхаживания подходят индивидуально. Основными критериями для решения вопроса о выписке являются отсутствие заболеваний, восстановление первоначальной массы тела и ее удовлетворительная прибавка, нормальный уровень гемоглобина, благоприятная домашняя обстановка. Все сведения о ребенке передаются в день выписки на педиатрический участок. Особенности ухода. Недоношенных детей выхаживают с учетом физиологических особенностей: несовершенства терморегуляции, сниженной толерантности (выносливости) к пище, наклонности к асфиктическим состояниям, недостаточной сопротивляемости к инфекции, незрелости органов и систем. При выхаживании недоношенных детей необходимо создать комфортные микроклиматические условия. Охлаждение недоношенного в родзале нередко обрекает на неудачу весь, дальнейший уход за ним, Температура в палате должна составлять 24-26˚С; влажность -60 %. В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недоношенные в тяжелом состоянии выхаживаются в кувезах. В них поддерживается температура от 36˚С до 32˚С, влажность воздуха в первые сутки составляет до 90%, затем – 60-55%, концентрация увлажненного кислорода – около 30%. Оптимальным температурным режимом является режим, при котором удается поддерживать температуру тела в пределах 36,5-37˚С и исключить перегревание и охлаждение ребенка. Уровень оксигенации подбирается индивидуально: целесообразно обеспечивать минимальную избыточную концентрацию кислорода, при которой исчезают признаки гипоксемии (цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, низкая двигательная активность, редкое дыхание с длительным апноэ, брадикардия). Концентрацию кислорода более 38% в кувезе создавать не рекомендуются из- за возможности поражения легких, сетчатки глаз и ЦНС. Следует контролировать и длительность подачи кислорода. Дезинфекция и смена кувезов проводятся 2-3 дня. Ребенок, нуждающийся в кувезном содержании, перекладывается в чистый инкубатор. Перевод в кроватку осуществляется при отсутствии дыхательных расстройств, сохранении постоянной температуры тела, способности недоношенного ребенка обходиться минимальной оксигенацией. Для дополнительного обогрева используют кроватки с обогревом, термоматрац, термозащитную пленку, грелки. При выполнении процедур, непродолжительных по времени, применяют пеленальные столы с обогревом, лампы лучистого тепла (“Амеда”). Детей, выхаживаемых в кроватках, одевают в распашонки с зашитыми рукавами. Особое внимание следует уделять наблюдению за состоянием ребенка, контролировать температуру и влажность помещения, параметры работы и обработку кувеза, соблюдать строжайшие меры санитарногигиенического и противоэпидемического режимов. Большое значение имеет охранительный режим: ограничение болевых раздражителей, охрана сна ребенка, бережное проведение туалета и манипуляций, строгое соблюдение очередности диагностических и лечебных процедур. Мать должна выполнять правила личной гигиены и поддерживать должное санитарное состояние при уходе за ребенком. В с к а р м л и в а н и е недоношенных детей имеет ряд особенностей. Они обусловлены высокой потребностью ребенка в питательных веществах, незрелостью его желудочнокишечного тракта, требующего осторожного введения пищи. В зависимости от срока беременности грудное молоко меняется по составу. Поэтому материнское молоко наиболее подходит нуждам ребенка и обеспечивает максимальный успех в выхаживании. Новорожденный должен получать его, даже если количество молока минимально. Для стимуляции выработки молока рекомендуется частое сцеживание (не менее 8 раз в сутки). При отсутствии молока недоношенных детей обеспечивают донорским молоком, в исключительных случаях используют адаптированные молочные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей (“Энфалакт “,” Ненатал”, “Претуттели”, ”Пренутрилон”, ”Препилти”, “ТреХиПП”, “SMA-Преми”, “Новолакт—ММ”, “Детолакт-ММ”, “Хумана О” и др.), а также “Алеся-1”, смеси, обогащенные биологическими добавками. Время первого кормления ребенка определяется индивидуально. В зависимости от тяжести состояния недоношенного кормят грудью, ложечкой или из чашечки, через зонд. Частота приема пищи зависит от способа питания, способности ребенка удерживать в желудке молоко и активности сосания. Дети со слабым сосательного рефлекса получают молоко через желудочный зонд. Кратность кормления через зонд обычно составляет 7-8 раз в судки. При пролонгированном зондовом кормлении с помощью шприцевого дозатора или инфузионной системы время введения молока не должно превышать 3 ч. Детей с глотательным рефлексом и слабовырвженным сосательным рефлексом кормят из ложечки или чашечки. Ложечку наполняют частично и контролируют, чтобы молоко выливалось поверх языка и проглатывалось, не скапливаясь под языком. Кормление из соски затрудняет в дальнейшем вскармливание грудью. По мере улучшения общего состояния и появления сосательного рефлекса ребенка прикладывают к груди. Кормление грудью и близкий контакт с матерью для недоношенных еще более важен, чем для детей, рожденных в срок. Если позволяет состояние, рекомендуется как можно раньше и чаще выкладывать голого ребенка на грудь матери ( метод “кенгуру”). Эффективно сосать недоношенный не может и его докармливают сцеженным молоком. Детей с активным сосанием кормят грудью. Во время кормления грудью следует помочь ребенку найти правильное положение и предупредить мать, что молоко не должно оставаться в полости рта новорожденного из – за опасности аспирации. В случае аспирации необходимо немедленно прекратить кормление, отсосать содержимое из верхних дыхательных путей, придать ребенку положение с приподнятым изголовьем, обеспечить подачу кислорода и поставить в известность врача. Количество пищи на одно кормление в первый день жизни обычно составляет 5-10 мл молока, во второй- 10-15 мл, третий- 15-20 мл. Суточное количество пищи в первые 10 дней жизни можно рассчитать по формуле Ромелля: (10+n) x m: 100, где п- число дней жизни, т- масса ребенка ив гаммах. Например, на 4-е сутки ребенку с массой 1600 г суточное количества молока составляет: (10+4)х 16 =224 (мл). С каждым днем его количество увеличивают и к 15-му дню жизни суточная потребность молока составляет 1/7 массы тела, к концу 1-го месяца- 1/5 массы. Суточное количество пищи можно определить с помощью калорийного метода. Потребность в калориях до 10-го дня жизни составляет (10хп) ккал х кг массы тела в сутки, где п- число дней жизни; к 15-му дню -120 ккал⁄кг, в возрасте 1 месяца- 140 ккал/кг, к 1 году- 120 ккал/кг. Калорийность 100 мл грудного молока составляет 70 ккал ( молозива – 140 ккал). Например, ребенок в возрасте 1 месяца имеет массу 2500 г и, следовательно, нуждается в 3500 ккал/ сут. Суточный оббьем пищи равен 350 ккал х 100 мл: 70 ккал = мл. Для удовлетворения повышенной потребности недоношенных детей в витаминах и минеральных солях рекомендуют более раннее введение корригирующих добавок и прикормов.

Выхаживание в домашних условиях. При выхаживании недоношенных детей следует чаще проветривать помещение, поддерживать в комнате температуру воздуха 20-22˚С, при купании – 22-26 ˚С в зависимости от зрелости ребенка. Купают детей ежедневно при температуре воды 38-39˚С. В теплое время года прогулки начинаются сразу после выписки, в холодное – с 1-2-месечного возраста при массе тела не менее 2500-3000 г и температуре воздуха не ниже 1-3˚С. В специальном обогреве большинство недоношенных перестает нуждаться к концу 1-го месяца. Ребенку необходим щадящий режим сна и бодрствования. Тренирующие методы закаливания ( воздушные ванны, контрастное обливание после купание и т. д) проводятся во втором полугодии жизни. Из физических упражнений до исчезновения физиологической мышечной гипертонии разрешаются только поглаживание и упражнения рефлекторного характера. Правильному развитию недоношенных детей способствуют благоприятная домашняя обстановка, индивидуальные занятия, игры, рациональное питание, строжайше соблюдение санитарно-гигиенического режима.

Особенности развития недоношенных детей. Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни по сравнению с детьми, родившимися в срок. Исключение составляет первый месяц жизни, когда отмечается низкая прибавка массы тела за счет большей, чем у доношенных, потери первоначальной массы. Рост за первый год увеличивается на 27- 38 см. Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными. На протяжении первых 1,5 года жизни темпы психомоторного развития недоношенных детей задержаны, становление ведущих линий нервно-психического развития сдвинуто во времени на более поздний возрастной этап. Это отставание зависит от гестационного возраста ребенка. Большинство недоношенных детей обладают нормальным умственным развитием, но могут отличаться неустойчивым психическим состояние, реакциями негативизма, беспокойством, бессонницей, нарушениями аппетита, затруднением в приеме твердой пищи.

Прогноз. За последние годы произошло улучшение показателей выживаемости и качества жизни выживших недоношенных детей, включая родивших с очень низкой массой тела. Существует много проблем, связанных с выхаживанием и последующим развитием нервной системы у детей с массой тела ниже 1000 г и сроком гестации менее 29 недель. Смертность у таких детей продолжает оставаться высокой, как и частота нарушений нервной системы и инвалидизации ( детские церебральные параличи, дефекты зрения и слуха, задержка умственного развития). Профилактика преждевременного рождения детей. Она предусматривает следующее: охрану здоровья будущей матери, начиная с самого раннего детства; предупреждение медицинского прерывание беременности; создание благоприятных условий для беременной в семье и на производстве; своевременное выявление беременных с угрозой преждевременных родов и наблюдение за ними во время беременности.

источник