Врача к ребенку редко вызывают на ту температуру, которой действительно стоит опасаться. Как правило это 37,3-38°С. Но «температуры» боятся все равно. А надо ли? Ведь это просто признак того, что ребенок борется с инфекцией. Большинство инфекций не опасны и проходят самостоятельно. Повышение температуры просто показывает, что организм начал вырабатывать вещества, борющиеся с возбудителями. И совершенно не значит, что надо немедленно мчаться к врачу или вызывать скорую. Температурный ликбез проводит врач-педиатр Оксана Журбий, к.м.н.
Сначала давайте убедимся, что вы правильно измеряете температуру. Можно использовать ртутный «максимальный» (т.е. после измерения столбик остается на максимальном значении) или цифровой термометр. Измерять температуру можно в подмышечной складке, во рту, в прямой кишке. Удобнее всего, конечно, подмышкой. Во рту температуру можно измерять, если вы уверены, что ребенок его не съест в процессе, а ректальные показатели на самом деле необходимы только когда речь идет о младенцах младше 3 месяцев и требуются точные результаты. Для измерения ректальной температуры вставьте кончик термометра в анальное отверстие примерно на 13 мм.
При измерении температуры подмышкой убедитесь, что он со всех сторон касается кожи, а не одежды, и что кожа сухая. Вытрите ее, если это необходимо. Держите стеклянный или пластиковый термометр не менее 3 минут, а цифровой – до сигнала, согласно инструкции.
Нормальная температура тела 36,1-37,2°С (есть мнение, что и 37,5, хотя я бы при этом все же исключила болезненные причины).
Невысокая лихорадка 37,2-38,3°С.
Умеренная лихорадка 38,3-39,5°С.
Высокая лихорадка 39,5°С и выше.
Невысокая лихорадка – это неопасно, легкая инфекция, пройдет.
Умеренная лихорадка на протяжении 2-3 дней – повод обратиться к врачу.
Высокая лихорадка всегда вызывает тревогу, хотя вовсе не обязательно соответствует тяжести заболевания.
Поскольку лихорадка – это всего лишь проявления заболевания у ребенка, то и лечить надо ребенка, а не повышенную температуру. Считается, что до 38,5°С (иногда указывают 38°С, что непринципиально) температуру сбивать не надо. Разумеется, если ребенок довольно спокойно ее переносит (легкая слабость и капризность не в счет, это даже хорошо, слабость заставит ребенка остаться в постели, экономя силы, что будет способствовать выздоровлению). Конечно, родителям очень не нравится видеть своего ребенка несчастным и больным, да еще и высокий столбик на термометре нагнетает обстановку… Но уже есть исследования, доказывающие, что если температуру не сбивают, то дети болеют короче и реже. Так что лучше посидите возле него, почитайте ему книжку, дайте вкусного компота… В общем, возьмите функцию утешения ребенка на себя, не передоверяйте ее жаропонижающим таблеткам.
Если же вы видите, что ребенок экстремально вял или, наоборот, возбужден, ему явно плохо – да черт с ними, с нормами, лучше температуру снизить. Однако не следует сбивать ее до «нормальных» 36,6°С (кстати, быстрое снижение температуры может ухудшить состояние ребенка). Достаточно, если температура снизится до сакральных 38-38,5°С.
Сейчас принято назначать препараты, содержащие ибупрофен и парацетамол. Их можно давать по одному (ибупрофен можно давать 3-4 раза в сутки, парацетамол – до 4 раз в сутки, вот разница-то, а?), при необходимости можно чередовать, можно комбинировать. Важно не превышать суточную дозу – она различается в зависимости от возраста и размеров ребенка.
Мне нравится сочетание жаропонижающих с «физическими методами охлаждения». Пока препараты начнут действовать, можно обтереть ребенка теплой (еще раз: ТЕПЛОЙ, температуры его тела!) водой. Испаряясь, она будет способствовать теплоотведению с кожи – элементарная физика: на испарение расходуется энергия, тепло – это энергия. Можно положить компресс с водой комнатной температуры на лоб, в подмышечные и паховые складки, встречала рекомендацию компресса на область печени, но как-то слабо обоснованную. Иногда помогает небольшая клизма с температурой воды не выше комнатной (это важно, теплая вода быстро всосется в кишечнике, а это ни к чему). Еще рекомендуют лихорадящего раздеть. Интересно, они пробовали раздеть ребенка, которого отчаянно знобит? Метод логичный, не спорю, но какое ж родительское сердце его выдержит?
Важно: детям младше трех месяцев сбивать температуру без врача настоятельно не рекомендуется.
Судороги, появляющиеся у младенцев и малышей при высокой температуре, называют фебрильными. При этом ребенок часто теряет сознание, у него дрожат или трясутся одна или несколько конечностей. Это может продолжаться от 2 секунд до 15 минут, чаще всего – около 2 минут. Фебрильные судороги наблюдаются довольно часто – примерно у каждого 25 ребенка они хотя бы раз, да были. Механизм их развития неизвестен. Обычно они развиваются при температуре около 39°С, но у некоторых бывают и при более низкой – вот этим-то некоторым и надо начинать сбивать температуру раньше. Хотя доказательств того, что применение жаропонижающих лекарств снижает риск развития у ребенка фебрильных судорог, нет, но если температура выше 38,6°С, то ее лучше снизить, чтобы ребенок чувствовал себя более комфортно и лихорадка не усиливалась.
Эпизоды фебрильных судорог вовсе не означают, что у ребенка есть или будет эпилепсия или что ему необходимы противосудорожные препараты. Хотя иногда детям, особенно склонным к фебрильным судорогам, назначают противосудорожные препараты, которые нужно принимать при лихорадке, поскольку они могут снизить риск развития пароксизма.
Фебрильные судороги НЕ вызывают каких-либо повреждений мозга. Тем не менее важно сообщать врачу о каждом эпизоде фебрильных судорог, чтобы обследовать ребенка и убедиться, что у него не срьезных заболеваний вроде менингита. Дети, перенесшие фебрильные судороги, как правило, не нуждаются в госпитализации, но при затянувшихся судорогах или признаках инфекции лучше ребенка положить в стационар и обследовать.
Факторы риска развития фебрильных судорог:
- Ребенок часто болеет с высокой лихорадкой.
- В семье были случаи фебрильных судорог.
- Первый случай фебрильных судорог произошел в возрасте младше 15 месяцев.
Большинство случаев фебрильных судорог происходит на глазах у родителей, пока врач доберется до ребенка, судороги уже проходят. В такой ситуации:
- Сохраняйте спокойствие. Это самое главное.
- Положите ребенка на пол, чтобы предотвратить падение во время судорог.
- Не сдерживайте и не пытайтесь зафиксировать ребенка, у которого фебрильные судороги, поскольку это может привести к травмам.
- По возможности уберите изо рта ребенка любые предметы, пищу, и положите его на бок, чтобы он не подавился во время судорог.
- НИКОГДА ничего не кладите в рот ребенка во время судорог. Предметы во рту могут сломаться и привести к удушью.
- Как только опасность минует, отвезите ребенка в больницу или к терапевту для дальнейшего обследования и установления причин лихорадки.
После 5 лет практически все дети перерастают фебрильные судороги.
Маленькие дети очень легко и непринужденно перегреваются. Пососал грудь – температура поднялась. Попытался вылезти из манежа – готово, 37,6°С. Мама слишком тепло одела – получите «температуру». Побегал – аналогично. Более того, к вечеру температура тела сама повышается до 37,2-37,3°С. Разумеется, жаропонижающие тут не нужны и, естественно, это не болезненное состояние. Достаточно ребенка раздеть, подождать, пока он отдохнет… Ага. Попробуйте объяснить это любящей тревожной маме, начитавшейся в Интернете и требующей от врача, чтобы все показатели у ее ненаглядного малыша были «нормальными» как она их понимает. Так вот. Мамы, дорогие и любящие! Не надо измерять температуру ребенку каждые 2 часа! И 2 раза в день – не надо! И раз в день – не надо! Если ребенок здоров, весел, активен, любознателен – уберите от него термометр! Заодно меньше риск его разбить.
Все началось с банального кашля. Мальчик кашлял, а его мама не уделила этому особого внимания – думала, что само пройдет. Мало того, что не давала крохе никаких лекарств, так еще и температуру не измеряла. Не взялась за градусник мамаша и на следующий день, когда состояние малыша ухудшилось. Родительница лишь приложила ко лбу ребенка ладонь, таким способом определив, что все с ним в порядке. Вечером женщина все — таки измерила температуру тела ребенка. Увидев, что на столбике термометра выше 38, мамаша дала сыну, которому нет еще и трех лет, полтаблетки ацетилсалициловой кислоты и напоила чаем с малиновым вареньем. На следующий день дитю стало еще хуже: малыш был вялым и кашлял. Однако мама температуру ребенку больше не измеряла, а просто кормила кроху и укладывала спать. Когда мальчик в очередной раз проснулся, мать увидела, что у него посинели губы, и вызвала «Скорую». Но к приезду врачей ребенок умер.
Случай произошел в неблагополучной семье: мать ни разу не водила сыночка в больницу, не впускала медиков в квартиру, и не выходила с малышом на улицу. О том, что в семье есть маленький ребенок, соседи знали со слов его 6-летнего братика. Все удивлялись: на какие средства живет семья, в которой кроме двоих детей и их родителей, проживают и дедушка с сожителем, никто нигде не работает?
По выводам экспертизы, малыш умер от интоксикации вследствие высокой температуры. Тем не менее, правоохранители, проводившие проверку, не усмотрели состава преступления в действиях семьи ребенка. Проверку обстоятельств смерти мальчика проводит прокуратура, весьма вероятно, что в отношении родителей будет возбуждено уголовное дело по ст. 166 УК Украины (злостное невыполнение обязанностей по уходу за ребенком, повлекшее тяжкие последствия), предусматривающей до пяти лет лишения свободы.
Случаев, когда родители заболевшего малыша не обращаются к врачу, масса. Как, впрочем, и причин, по которым мамы и папы предпочитают лечить своих детишек самостоятельно. Основные из них – недоверие традиционной медицине, современным медикаментам, а также местным педиатрам. Хотя, по словам главного врача ЦРБ В. Лютова, многие летальные исходы случаются именно по вине родителей. А точнее – из –за несвоевременного обращения в больницу. Многих детишек можно было бы спасти, если бы они вовремя оказались в детском отделении. А то бывает, что мамы с папами доверяют кому угодно, но только не врачам.
Никто не говорит о том, что в больницу не нужно ходить. Совсем наоборот – люди должны обращаться к медикам. А те, в свою очередь, должны работать так, чтобы пациенты не разочаровались в этом обращении. К сожалению, всякое бывает. Вот что говорят глуховчане.
«Забрали нас с годовалым малышом как – то в больницу с гипотермией (высокая температура), — рассказывает глуховчанка А. – У сына были температурные судороги, для нас с мужем это был настоящий шок, мы ведь никогда в жизни еще не видели такого: ребенок закатал глаза, хаотически дергался, весь посинел. Врачи успокоили: мол, 3-5% всех детей склонны к такой реакции на высокую температуру. Так вот, сбивали нам эту температуру уколами, так как сиропы не помогали. Через сутки пребывания в больнице у ребенка опять начались судороги. Я с окаменевшим малышом сбежала с третьего этажа на второй, позвала медсестру – она спала в одной из палат. Как выяснилось, моему ребенку нельзя, чтобы температура тела поднималась выше 38, а она была до сорока. Дело было ночью, но дежурная медсестра и санитарка приняли экстренные меры, вызвали врача из реанимации. Что я пережила в том момент, глядя на скованное судорогами тело своего ребенка, невозможно передать словами. Потом, правда, медики похвалили меня за хорошее самообладание: оказывается, другие мамочки, бывшие в моей ситуации, закатывали на всю больницу истерики, обвиняя врачей и медсестер в том, что они не могут быстрее помочь их малышу. Когда все самое страшное у нас было уже позади, врачи сказали мне, чтобы я постоянно следила за градусником, и как только будет 38, немедленно звала медсестру. Вечером того же дня я предупредила медсестру о том, что мне, может быть, понадобится ее помощь. И сделала акцент на том, что прошлой ночью я искала медиков по больнице, что на посту никого не было, поэтому я должна точно знать, где медсестра будет спать этой ночью. Чтобы, в случае чего, мне опять не пришлось бегать с малышом с судорогами по всем палатам. Медсестра даже обиделась на мою просьбу: дескать, я всегда на посту, даже и предупреждать не нужно. И вот, ночью на градуснике – 40,5. Я в панике хватаю малыша – и на второй этаж. Медсестры на посту нет! Я – бегом по палатам, открываю двери одной за другой – никого! Оббежав весь этаж, я наконец обнаружила санитарку. А она не знает, где медсестра! И уже мы вместе с санитаркой начали искать пропавшую медсестру по двум этажам, заглядывая в каждую дверь. Поняв, что наши поиски ни к чему не приведут, я побежала в палату, в которой лежит мальчик с бабушкой – фельдшером. Эта бабушка сразу же бросилась спасать моего малыша. И тут – выходит наша пропавшая медсестра! Оказывается, она была в одной из палат — зашла в гости к своей знакомой. Время за разговорами пролетело быстро, и медичка забыла, что она должна быть на посту. На мои претензии дамочка ответила: «Ой, что Вы паникуете? Какая там температура? Вы преувеличиваете! А я, между прочим, на работе – я ведь не покинула отделение!» Злобно вручив мне градусник, медсестра красноречиво застыла в ожидании: сколько ж там набежит?! Причем все это время медсестра хамила и высмеивала меня за то, что я «делаю из мухи слона» — без причины заставила ее заняться моим ребенком. Каково же было удивление этой постулатки в белом халате, когда на градуснике оказалось 40,3! Однако медсестра даже и не подумала извиниться, а спокойно удалилась за уколом для моего малыша. Потом, правда, за ночь у нас в палате она побывала несколько раз. Я, конечно же, сказала медсестре, что о ночном инциденте обязательно расскажу лечащему врачу. А еще лучше – главному. И что ей ее безответственность так просто с рук не сойдет. На утреннем обходе врач и заведующий отделением уже знали о том, что произошло ночью – им доложили и без меня. Доктора, кончено же, защищали свою коллегу и уверяли, что в детской больнице – обслуживание на высочайшем уровне, и к каждому больному ребенку и врачи и медсестры пулей мчат на помощь, а у тяжелых деток так вообще круглые сутки дежурят. А о том, что я две ночи искала хоть кого – нибудь из медиков по всему отделению с судорожным младенцем – врачи не поверили: у них такого просто не может быть! Одним словом, конфликт мы замяли, но каждый остался при своем мнении. В этот же день моему ребенку изменили назначение: решили, что температуру лучше сбивать капельницами. Действительно, после первого же капания высокая температура отступила, и мы наконец спокойно вздохнули, а через несколько дней нас и вовсе выписали. Через год, с наступлением зимних холодов, малыш опять затемпературил. В больницу мы обратились лишь для того, чтобы ребенка послушали. И то, дежурная медсестра настаивала на том, чтобы мы приехали на следующий день, потому что сегодня на смене ничего не понимающий врач. Но мы не успели вовремя убежать из отделения, и нам пришлось показаться этому, ничего не понимающему, педиатру. Так вот, прослушав, он сказал, что у нас бронхит и подозрение на пневмонию, и что нам нужно приехать в понедельник (была суббота) и сделать снимок. А пока что, эти два дня, мы должны пить лекарства по списку, который он нам назначил. Ничего из того, что доктор прописал, мы не пили, а лечились народными средствами. От кашля заваривали «баранчики» (первоцвет), малиновые веточки. Температуру сбивали «Нурофеном» (только он помогал всего лишь на несколько часов) и обтираниями прохладной водой. А бронхит – вытираниями самогоном. После первой же вытирки ребенок вспотел и температура спала, больше не возвращаясь. В понедельник, как и договаривались, мы приехали показаться врачу. Дежурил другой педиатр. И выписал справку в детский садик. Ребенок оказался здоров! Когда я сказала доктору, что лечились мы вовсе не тем, что нам приписали, а народными средствами, на нас обрушился шквал возмущений. Молодой врач кричал, что все эти обтирания вредны, и что такие методы лечения мог посоветовать лишь педиатр с 30-летним стажем, который ничего в современной медицине не понимает. Спорить с этим доктором у меня не было желания, и я поспешно покинула кабинет».
«Я не знаю, кому из детских врачей можно верить, — рассказывает другая мамочка. – Однажды один из них выписал моему малышу кучу лекарств от аллергии, а вот от чего она возникла – так и не выяснил. Я решила следовать совету одной знакомой женщины, работающей в аптеке провизором. Врач, услышав, что я лечила ребенка не по его методу, пришел в ярость: «Да что Вы доверяете аптекаршам?! Ну кто там работает? Вчера на базаре торговала конфетками, а сегодня – таблетками! Они там все такие же бабы, как и Вы! А я – профессионал, и только я знаю, чем лечить детей!»
Одна из главных причин, по которым глуховчане предпочитают народную медицину – недоверие к медикаментам. Ведь ни для кого не секрет, что многие лекарства – подделка. «Хорошо, если вместо нужного препарата просто мела наешься, — говорит одна из собеседниц. – Мел хоть полезный. А если что – то вредное подсунут?!»
« Можно подойти к бабушкам в центре города, назвать им болезнь, и они предложат травки, — рассказывает другая. – На 10 грн можно купить разных травок и вылечиться, а в аптеке нужно выложить за это несколько сотен».
Фактрум публикует подробный и увлекательный справочник по высокой температуры, написанный Робертом Мендельсоном, крупнейшим американским педиатром, автором книги «Как вырастить ребенка здоровым вопреки врачам».
Когда вы звоните врачу, чтобы сообщить о болезни ребенка, первый вопрос, который он почти всегда задает: «Температуру измеряли?» И далее, независимо от того, какие данные вы ему сообщаете — 38 или 40 градусов, советует дать ребенку аспирин и привести его на прием. Это стало ритуалом практически всех педиатров. Подозреваю, что многие из них говорят заученные фразы, даже если слышат о температуре 43 градуса.
Меня беспокоит то, что детские врачи задают не те вопросы и дают не те советы. В повышении температуры врачам видится что-то чрезвычайно опасное, иначе почему она является их первой заботой? А из их совета дать ребенку аспирин родители неизбежно делают вывод о том, что лечение должно быть медикаментозным и направленным на снижение температуры.
Измерением температуры тела и записью ее показателей в медицинскую карту начинается прием в большинстве детских клиник. В этом нет ничего плохого. Повышенная температура, действительно, представляет собой важный диагностический симптом в контексте последующего обследования. Проблема в том, что ей придается гораздо больше значения, чем стоило бы. Когда врач видит в карте запись медсестры о температуре, скажем, 39,5 градусов, он с мрачным видом неизменно произносит: «Ого! Надо что-то делать!».
Его озабоченность по поводу температуры — чепуха, причем вводящая в заблуждение чепуха! С самим по себе повышением температуры делать ничего не надо. При отсутствии дополнительных симптомов, таких, как необычное поведение, особенная слабость, затруднение дыхания и других, позволяющих предположить серьезные заболевания вроде дифтерии и менингита, врач должен сказать родителям, что беспокоиться не о чем, и отправить их домой вместе с ребенком.
Принимая во внимание преувеличенное внимание врачей к повышенной температуре, неудивительно, что большинство родителей, по данным социологических опросов, испытывают перед ней огромный страх. Причем страх этот растет пропорционально показаниям термометра, в то время как он чаще всего беспочвен.
Вот двенадцать фактов, относящихся к температуре тела, знание которых поможет вам избежать многих волнений, а вашим детям — ненужных и опасных анализов, рентгенологических исследований и лекарств. Эти факты должен учитывать каждый врач, однако многие из педиатров предпочитают их игнорировать и не считают нужным знакомить с ними родителей.
Температура 37 градусов не является «нормальной» для всех, как нам твердят всю жизнь. Это попросту неправда. Установленная «норма» весьма условна, так как показатель 37 градусов — величина среднестатистическая. У множества людей нормальная температура выше или ниже. Особенно это относится к детям. Исследованиями выявлено, что температура тела у большинства абсолютно здоровых детей 35,9–37,5 градусов и лишь у немногих — ровно 37 градусов.
Колебания температуры тела ребенка в течение дня могут быть значительными: вечером она на целый градус выше, чем утром. Обнаружив у ребенка во второй половине дня слегка повышенную температуру, не тревожьтесь. Для этого времени суток это вполне нормально.
Температура может подниматься по причинам, не связанным с каким-либо заболеванием: при переваривании обильной и тяжелой пищи или в момент овуляции у девочек-подростков в период их полового созревания. Иногда повышение температуры является побочным эффектом прописанных врачом лекарств — антигистаминов и других.
Температура, которой стоит опасаться, обычно имеет очевидную причину. В большинстве случаев повышение температуры, которое может представлять угрозу для здоровья, возникает либо в результате отравления токсическими веществами, либо в результате перегрева (так называемый тепловой удар).
Классические примеры перегрева — солдат, теряющий сознание на параде, или марафонец, сходящий с дистанции и падающий от изнеможения на солнцепеке. В таких случаях температура может подняться до 41,5 градуса или выше, что чревато для организма пагубными последствиями. Подобного эффекта можно добиться и перегревшись сверх меры в бане или в джакузи.
Если вы заподозрили, что ребенок проглотил ядовитое вещество, немедленно звоните в центр помощи при отравлениях. Когда такой возможности нет, не дожидаясь неприятностей, срочно везите ребенка в больницу и, по возможности, захватите упаковку от проглоченного средства — это поможет быстро подобрать противоядие.
Как правило, проглоченные детьми вещества оказываются относительно безобидными, но своевременное обращение за помощью очень важно.
Немедленное течение также необходимо, если ребенок теряет сознание, пусть даже ненадолго, после подвижных игр в жару или после бани или джакузи. Звонка врачу в этой ситуации недостаточно. Как можно скорее везите ребенка в больницу. Внешние воздействия потенциально опасны. Они способны подавить защитные силы организма, которые в нормальных условиях не дают температуре подняться до опасного уровня. Распознать такие состояния помогают предшествовавшие им события и сопутствующие симптомы. Подчеркиваю: потеря сознания означает, что ребенок в опасности.
Показания температуры тела зависят от способа ее измерения. Ректальная (в прямой кишке) температура у детей обычно на градус выше, чем оральная (во рту), подмышечная — на градус ниже. Однако у младенцев разница между значениями температуры, измеренной этими способами, не столь велика, поэтому им лучше измерять температуру в подмышечной впадине.
Пользоваться ректальным термометром я не советую: при его введении возможна перфорация прямой кишки, а она смертельна в половине случаев. Зачем рисковать, когда в этом нет необходимости? Наконец, не думайте, что температуру тела ребенка можно определить на ощупь, потрогав лоб или грудь. Это не удастся ни медицинским работникам, ни вам.
Сбивать температуру тела не следует. Исключением являются лишь новорожденные, страдающие от инфекций, причиной которых часто бывает акушерские вмешательства в роды, внутриутробные и наследственные болезни. Острое заразное заболевание может стать результатом и некоторых процедур. Например, абсцесс под кожей головы может развиться у младенца от датчиков прибора при внутриутробном наблюдении, а аспирационная пневмония — из-за амниотической жидкости, попавшей в легкие в результате введения матери во время родов лекарственных средств. Заражение инфекцией возможно и во время процедуры обрезания: в больницах легионы патогенных возбудителей (это лишь одна из причин, по которой мои внуки рождены дома). Если у младенца в первые месяцы жизни поднимается высокая температура, показать его врачу просто необходимо.
Температура может подняться от чрезмерного укутывания. Дети очень чувствительны к перегреванию. Родители, особенно первенцев, часто излишне озабочены тем, не холодно ли их детям. Они укутывают малышей во множество одежд и одеял, забывая, что, если ему станет жарко, он не сможет освободиться от теплых вещей самостоятельно. Если у младенца поднялась температура, не забудьте проверить, не слишком ли он тепло одет.
Если ребенка с температурой, особенно сопровождаемой ознобом, плотно завернуть в толстые одеяла, это спровоцирует еще больший ее подъем. Простое правило, которое я рекомендую родителям своих пациентов: пусть на ребенке будет столько слоев одежды, сколько на них самих.
Большинство случаев повышения температуры связано с вирусными и бактериальными инфекциями, с которыми защитные силы организма справляются без всякой помощи. Простуда и грипп — наиболее частые причины повышения температуры у детей любого возраста. Температура может повыситься до 40,5 градусов, но даже в этом случае причин для беспокойства нет.
Единственная опасность — риск обезвоживания от сопутствующих процессов потоотделения, частого пульса и дыхания, кашля, рвоты и поноса. Его можно избежать, давая ребенку обильное питье. Было бы неплохо, если бы ребенок выпивал каждый час по стакану жидкости, желательно питательной. Это может быть фруктовый сок, лимонад, чай и все, от чего ребенок не откажется. В большинстве случаев вирусные и бактериальные инфекции легко распознать по сопутствующим повышению температуры симптомам: легкому кашлю, насморку, слезящимся глазам и так далее. При этих заболеваниях не нужны ни помощь врача, ни какие-либо лекарства. Врач не сможет «прописать» ничего более эффективного, чем защитные силы организма. Лекарства, облегчающие общее состояние, только мешают действию жизненных сил. Об этом я более подробно расскажу в одной из следующих глав.
Не нужны и антибиотики: хотя они и могут сократить продолжительность бактериальной инфекции, но связанный с ними риск очень велик.
Не существует однозначной связи между температурой тела ребенка и тяжестью заболевания. Распространенное заблуждение относительно этого ничем не обосновано. К тому же единого мнения о том, что считать «высокой температурой», нет ни среди родителей, ни даже среди врачей. Родители моих пациентов, а их у меня было очень много, имели на этот счет диаметрально противоположные взгляды. Исследования показали, что более половины опрошенных родителей считают «высокой» температуру от 37,7 до 38,8 градусов и почти все называют температуру 39,5 градусов «очень высокой». Кроме того, все опрошенные были убеждены, что высокая температура указывает на тяжесть заболевания.
Это совсем не так. Точнейшим образом, по часам, измеренная температура ровным счетом ничего не говорит о тяжести заболевания, если оно вызвано вирусной или бактериальной инфекцией. Как только вы поймете, что причина температуры — инфекция, прекратите измерять температуру ежечасно. Отслеживание ее повышения при такой болезни не поможет, мало того, оно только усилит ваши страхи и утомит ребенка.
Некоторые обычные, неопасные заболевания, наподобие однодневной кори, иногда вызывают у детей очень высокую температуру, в то время как другие, более серьезные, могут протекать без ее повышения. Если дополнительных симптомов вроде рвоты или затруднений с дыханием нет, сохраняйте спокойствие. Даже если температура поднимется до 40,5 градусов.
Чтобы определить, легким, вроде простуды, или серьезным, вроде менингита, заболеванием вызвана температура, важно учитывать общее состояние ребенка, его поведение и внешний вид. Все эти моменты вы оцените гораздо лучше, чем врач. Вы куда лучше знаете, как ваш ребенок обычно выглядит и как он себя ведет. Если наблюдается необычная вялость, спутанность сознания и другие настораживающие симптомы, которые продолжаются день-два, есть смысл позвонить врачу. Если же ребенок активен, не изменил своего поведения, причин опасаться, что он серьезно болен, нет.
Время от времени в педиатрических журналах попадаются статьи о «температурофобии» — о необоснованном родительском страхе повышенной температуры у детей. Врачи специально придумали этот термин — типичная для людей моей профессии тактика «обвиняем жертву»: врачи никогда не ошибаются, а если ошибки происходят, во всем виноваты пациенты. На мой взгляд, «температурофобия» — недуг педиатров, а не родителей. И именно врачи виноваты в том, что родители становятся ее жертвами.
Температура, вызванная вирусной или бактериальной инфекцией, если ее не сбивать, не поднимется выше 41 градуса. Педиатры оказывают плохую услугу, прописывая жаропонижающие средства. В результате их назначений тревога родителей о том, что температура может подняться до крайнего предела, если не принять меры, подкрепляется и усиливается. Врачи не говорят, что сбивание температуры на процесс выздоровления не влияет, равно как и то, что человеческий организм обладает механизмом (еще не до конца объясненным), который не позволяет температуре преодолеть барьер в 41 градус.
Только при тепловом ударе, отравлениях и других внешних воздействиях этот естественный механизм может не сработать. Именно в таких случаях температура поднимается выше 41 градуса. Врачи знают об этом, но большинство из них делают вид, что не знают. Я полагаю, что их поведение вызвано желанием продемонстрировать свою помощь ребенку. Кроме того, здесь проявляется общее для врачей стремление вмешиваться в любую ситуацию и нежелание признать, что существуют состояния, которые они не способны лечить эффективно. Помимо случаев смертельных, неизлечимых болезней, какой врач решится сказать пациенту: «Я ничего не могу сделать»?
Меры по снижению температуры, будь то применение жаропонижающих средств или обтирание водой, не только не нужны, но и вредны. Если ребенок инфицирован, то повышение температуры, которым сопровождается течение болезни, родители должны воспринимать не как проклятие, а как благословение. Температура повышается в результате спонтанной выработки пирогенов — веществ, вызывающих лихорадку. Это естественная защита организма от болезни. Повышение температуры говорит о том, что система исцеления организма включилась и работает.
Процесс развивается следующим образом: на инфекционное заболевание организм ребенка реагирует выработкой дополнительных белых кровяных телец — лейкоцитов. Они убивают бактерии и вирусы и очищают организм от поврежденных тканей и продуктов распада. Активность лейкоцитов при этом повышается, они быстро двигаются к очагу инфекции. Эта часть процесса, так называемый лейкотаксис, как раз и стимулируется производством пирогенов, повышающих температуру тела. Повышенная температура свидетельствует, что процесс исцеления ускоряется. Этого не надо бояться, этому надо радоваться.
Но это еще не все. Железо, которое служит источником питания для многих бактерий, уходит из крови и накапливается в печени. Это снижает скорость размножения бактерий и повышает эффективность интерферона, вырабатываемого организмом для борьбы с заболеванием.
Этот процесс был продемонстрирован учеными в лабораторных опытах на инфицированных животных. При искусственном повышении температуры смертность подопытных животных от инфекции снижалась, а при понижении — повышалась. Искусственное повышение температуры тела издавна использовалось в тех случаях, когда организм больных утрачивал естественную способность этого при болезнях.
Если температура у ребенка поднялась в результате инфекции, не поддавайтесь желанию сбить ее лекарствами или обтиранием. Позвольте температуре сделать свое дело. Ну, а если ваше сострадание требует облегчить состояние больного, дайте ребенку парацетамол соответствующей возрасту дозировки или оботрите тело теплой водой. Этого вполне достаточно. Врач нужен только тогда, когда температура держится более трех дней, появились иные симптомы или ребенку стало совсем худо.
Я особо подчеркиваю: снижая температуру ради облегчения состояния ребенка, вы вмешиваетесь в естественный процесс исцеления. Единственная причина, которая вынуждает меня говорить о способах снижения температуры, — знание того, что некоторые родители не в состоянии от этого удержаться.
Если не сбивать температуру вы не можете, обтирание водой предпочтительнее приема аспирина и парацетамола из-за их опасности. Невзирая на популярность, эти средства далеко не безобидны. Аспирин отравляет ежегодно, возможно, больше детей, чем любой другой яд. Это та же форма салициловой кислоты, которая используется в качестве основы антикоагулянта в крысиных ядах, — крысы, съедая его, умирают от внутренних кровотечений.
Аспирин может вызывать ряд побочных эффектов у детей и взрослых. Одним из них являются кишечные кровотечения. Если дети получают этот препарат в период заболевания гриппом или ветрянкой, у них также может развиться синдром Рея — частая причина детской смертности, главным образом из-за воздействия на мозг и печень. Отчасти поэтому многие врачи перешли с аспирина на парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол и другие).
Прием этого средства тоже не выход из положения. Есть свидетельства того, что большие дозы этого препарата токсичны для печени и почек. Обращу ваше внимание и на то, что дети, чьи матери принимали аспирин во время родов, часто страдают от кефалогематомы — состояния, при котором на голове появляются наполненные жидкостью шишки.
Если вы все же решили снизить температуру тела ребенка обтиранием, используйте только теплую воду. Снижение температуры тела достигается испарением воды с кожи и от температуры воды не зависит. Вот почему слишком холодная вода преимуществ не имеет. Не подойдет для обтирания и спирт: его пары для малыша токсичны.
Высокая температура, вызванная вирусной или бактериальной инфекцией, не приводит к поражению мозга и не вызывает иных отрицательных последствий. Страх высокой температуры во многом исходит из широко распространенного представления, что она может привести к необратимому поражению мозга или иных органов. Если бы это было так, паника родителей при повышении температуры была бы оправданной. Но, как я уже сказал, утверждение это ложное.
Тем, кому знаком этот страх, советую забыть обо всем, что его посеяло, и никогда не принимать на веру слов о такой угрозе высокой температуры, от кого бы они ни исходили — от других родителей, пожилых людей или знакомого доктора, дружески раздающего советы за чашкой кофе. И даже если такой совет дала всезнающая бабушка. Права она бывает, увы, не всегда. Простуда, грипп и любая другая инфекция не поднимут температуру тела ребенка выше 41 градуса, а температура ниже этого уровня не причинит долгосрочного вреда.
Не нужно каждый раз подвергать себя страху возможного поражения мозга у ребенка при повышении у него температуры: защитные силы организма не позволят температуре подняться выше 41 градуса. Не думаю, что даже педиатрам, практиковавшим десятилетиями, приходилось видеть больше одного-двух случаев с высокой температурой. Подъем температуры выше 41 градуса вызывается не инфекцией, а отравлением или перегревом. Я лечил десятки тысяч детей и только один раз наблюдал у своего пациента температуру выше 41 градуса. Это неудивительно. Исследования показали, что в 95 процентах случаев повышения температуры у детей она не поднималась выше 40,5 градусов.
Высокая температура не вызывает судороги. Их вызывает резкий подъем температуры. Многие родители боятся высокой температуры у своих детей, поскольку заметили, что ей сопутствуют приступы судорог. Они полагают, что судороги вызывает «слишком высокая» температура. Я хорошо понимаю таких родителей: ребенок в судорогах — зрелище невыносимое. Тем, кто такое наблюдал, возможно, будет трудно поверить, что, как правило, это состояние не бывает серьезным. Кроме того, оно относительно редкое — лишь у 4 процентов детей с высокой температурой наблюдаются судороги, и нет свидетельств того, что они оставляют серьезные последствия.
Исследование 1 706 детей, испытавших фебрильные судороги, не обнаружило случаев нарушения моторики и не зафиксировало смертельных исходов. Не существует также и убедительных доказательств того, что такие судороги повышают впоследствии риск эпилепсии.
Более того, меры по предотвращению фебрильных судорог — прием жаропонижающих препаратов и обтирание — почти всегда осуществляются слишком поздно и, следовательно, впустую: к моменту обнаружения высокой температуры у ребенка, чаще всего, судорожный порог уже пройден. Как я уже говорил, судороги зависят не от уровня температуры, а от скорости ее подъема до высокой отметки. Если температура резко поднялась, судороги либо уже произошли, либо опасность их миновала, то есть предотвратить их практически невозможно.
К фебрильным судорогам обычно склонны дети до пяти лет. Дети, испытывавшие такие судороги в этом возрасте, в последующем страдают ими редко. Для предотвращения повторения судорог при высокой температуре многие врачи назначают детям долгосрочное лечение фенобарбиталом и другими противосудорожными препаратами. Если такие средства пропишут вашему ребенку, расспросите врача о риске, связанном с ними, и о том, к каким изменениям в поведении ребенка они ведут.
Вообще же, в вопросе долговременного лечения фебрильных судорог единогласия среди врачей нет. Лекарства, которые обычно используются в этом случае, вызывают поражение печени и даже, как показали опыты на животных, негативно воздействуют на мозг. Один из авторитетов в данном вопросе однажды заметил: «Иногда пациенту полезнее жить обычной жизнью между эпизодами судорог, нежели жить на лекарствах без судорог, но в постоянном состоянии сонливости и спутанности сознания…».
Меня учили прописывать детям с фебрильными судорогами (для предотвращения их повторения) фенобарбитал, нынешних студентов-медиков учат тому же. Сомнение в правильности назначения этого препарата у меня возникло тогда, когда я заметил, что при лечении им у некоторых пациентов судороги повторялись. Это, естественно, заставило задуматься: благодаря ли фенобарбиталу у остальных пациентов они прекратились? Мои подозрения усилились после жалоб некоторых матерей на то, что препарат перевозбуждает детей или затормаживает настолько, что, обычно активные и общительные, они внезапно превращаются в полузомби. Так как судороги эпизодичны и не оставляют длительных последствий, я перестал прописывать это лекарство своим маленьким пациентам.
Если испытывающему фебрильные судороги ребенку пропишут долговременное лечение, родителям придется решить, соглашаться на него или нет. Я понимаю, что открыто выражать сомнения в назначениях врача непросто. Знаю и то, что врач может отмахнуться от расспросов или не дать вразумительных ответов. Если так и случится, нет смысла затевать спор. Надо взять у доктора рецепт и, прежде чем покупать лекарство, попросить совета у другого врача.
Если у вашего ребенка начались связанные с температурой судороги, постарайтесь не паниковать. Конечно, советы давать куда проще, чем им следовать. Зрелище ребенка с судорогами действительно пугает. И все же: напомните себе, что судороги не угрожают жизни вашего малыша и не принесут необратимого вреда, и примите простые меры к тому, чтобы ребенок не пострадал во время приступа.
Первым делом поверните ребенка набок, чтобы он не захлебнулся слюной. Затем проследите, чтобы возле его головы не было твердых и острых предметов, которыми он может пораниться во время приступа. Убедившись, что дыханию малыша ничего не препятствует, поместите твердый, но не острый предмет между его зубами — например, чистую сложенную кожаную перчатку или бумажник (не палец!), чтобы он случайно не прикусил язык. После этого, для собственного успокоения, можете позвонить врачу и рассказать о том, что случилось.
По большей части судороги длятся несколько минут. Если они затянутся, спросите по телефону совета врача. Если после приступа судорог ребенок не уснет, давать ему еду и питье нельзя в течение часа. Из-за сильной сонливости он может подавиться.
Высокая температура — часто встречающийся у детей симптом, не связанный с тяжелыми болезнями (в отсутствие других тревожных симптомов, таких как необычные вид и поведение, затруднение дыхания и потеря сознания). Она не является показателем тяжести заболевания.
Температура, повышающаяся в результате инфекции, не достигает значений, при которых возможны необратимые поражения органов ребенка.
Повышенная температура не требует медицинского вмешательства сверх того, что рекомендовано ниже. Температуру не нужно сбивать. Она является естественной защитой организма от инфекции и помогает скорейшему исцелению.
1. Если температура тела у ребенка до двух месяцев поднялась выше 37,7 градусов, обратитесь к врачу. Это может быть симптомом инфекции — внутриутробной или связанной с вмешательством в процесс родов. Повышенная температура у детей такого возраста настолько необычна, что благоразумнее подстраховаться и скорее успокоиться, если тревога окажется ложной.
2. Для детей старше двух месяцев врач при повышении температуры не нужен, кроме случаев, когда температура держится более трех дней или сопровождается серьезными симптомами — рвотой, затрудненным дыханием, сильным кашлем в течение нескольких дней и другими, не характерными для простуды. Посоветуйтесь с врачом, если ребенок необычно вял, раздражителен, рассеян или выглядит серьезно больным.
3. Обращайтесь к врачу независимо от показаний термометра, если у ребенка трудности с дыханием, неукротимая рвота, если температура сопровождается непроизвольными подергиваниями мышц или другими странными движениями или беспокоит что-то еще в поведении и виде ребенка.
4. Если подъем температуры сопровождается ознобом, не пытайтесь справиться с этим ощущением ребенка с помощью одеяла. Это приведет к еще более резкому повышению температуры. Озноб не опасен — это нормальная реакция организма, механизм приспособления к более высокой температуре. Он не означает, что ребенку холодно.
5. Попытайтесь уложить температурящего ребенка в постель, но не переусердствуйте. Нет никакой необходимости приковывать ребенка к кровати и держать его дома, если погода не слишком плохая. Свежий воздух и умеренная активность улучшат настроение малыша, не ухудшая состояния, и облегчат вам жизнь. Однако слишком интенсивные нагрузки и спортивные состязания поощрять не надо.
6. Если есть основания подозревать в качестве причины высокой температуры не инфекцию, а другие обстоятельства — перегрев или отравление, везите ребенка в больницу немедленно. Если в вашей местности нет отделения скорой помощи, пользуйтесь любой доступной медицинской помощью.
7. Не пытайтесь, по народной традиции, «заморить голодом лихорадку». Питание важно для выздоровления от любой болезни. Если ребенок не оказывает противодействия, «закармливайте» и простуды, и лихорадки. И те, и другие сжигают запасы белков, жиров и углеводов в организме, и их нужно возмещать. Если ребенок отказывается есть, поите его питательными жидкостями, например фруктовым соком. И не забывайте, что куриный суп полезен всем.
Высокая температура и обычно сопутствующие ей симптомы приводят к существенной потере жидкости и вызывают обезвоживание. Его можно избежать, давая ребенку много пить, лучше всего — фруктовые соки, но, если он их не захочет, подойдет любая жидкость, желательно — по одному стакану каждый час.
Из книги Роберта Мендельсона «Как вырастить ребенка здоровым вопреки врачам».
либо сильном перегреве (ожоге). А при ОРЗ, гриппе выше 41 не поднимается. Если у ребенка нет проблем по неврологии, то, по-моему лучше дать организму побороть инфекцию. Если организм нормально реагирует (ноги и руки равномерно горячие, хорошее потоотделение). Конечно, организму надо помочь — питье теплой воды, доступ свежего воздуха.
Никто не поступает Неправильно. Любой человек делает то, что в его силах, в меру своего понимания
(Л. Хей)
. когда Т выше 38,5 у нас присутствует телесный контакт, получается естественное снижение Т без скачков. Плюс водный режим. Но моя дочка нормально переносит Т, если бы переносимость была хуже — сбивала бы.
Для умной женщины мужчина — не проблема, для умной женщины мужчина — решение.
Продам коляску Roan Marita .
Почему об этом никто не говорит? У меня ребенок и так с органическими поражениями мозга (гипоксия в родах), я ему не даю гореть.
— Твой сын проснулся!
— До восхода солнца — это твой сын!
(с)
или как тут выше писали, не дышат 45. минут, для мозга, я думаю, это бесследно не проходит, кислородное голодание, как минмиум. Коток может себе не сбивать, это его право.
— Твой сын проснулся!
— До восхода солнца — это твой сын!
(с)
Автор сослалась на его форум, или форум его приверженцев, не знаю, я там не тусуюсь, но громкое имя Коток прозвучало.
— Твой сын проснулся!
— До восхода солнца — это твой сын!
(с)
Никто не поступает Неправильно. Любой человек делает то, что в его силах, в меру своего понимания
(Л. Хей)
Пишем не так, как говорим; говорим не так, как думаем; думаем не так, как чувствуем (с)
его рвет, становится как тряпочка и. ну не бред, даже не знаю, он же не говорит толком, но лежал и все время «ма, ма,ма. » Но видно, что очень плохо ему. Потому сбиваю. Любым средством легко сбивается и водно как ребенок оживает.
А последний раз когда болели с высокой температурой он, через несколько дней, стал отрубаться за минуту и засыпать, под стулом засыпал, на полу. Было видно, что организм уже устал что ли.
Чужие глупости и собственные достижения всегда кажутся больше. (Михаил Мамчич)
в последний раз при ОРЗ даже не меряла вообще температуру.
Ребенок был очень горячий, наверное, температура под 40 была.
Честно говоря у меня сейчас уже и рука не поднимается дать жаропонижающее. А температуру воспринимаю не как болезнь, а как нормальную защитную реакцию организма.
Те, кто сбивают температуру тоже часто попадают в реанимацию. Но об этом почему-то никто не говорит. А надо было бы для общего развития и об этом упомянуть. Вот что пишет детский паталогонатом из Москвы по поводу Нурофена: «В настоящее время достаточно широко распространено симптоматическое лечение детей нурофеном (действующее вещество – ибупрофен). Препарат широко рекламируется как эффективное и безопасное жаропонижающее и обезболивающее средство. Однако, отмечены случаи, когда нурофен вызывал резкое падение температуры до субнормальных цифр (34-35 градусов), что сопровождалось жизнеугрожающим коллапсом — резким падением давления. Особенно опасно это для детей, имеющих интоксикацию, обусловленную инфекцией, а также для детей, страдающих нарушениями проводящей системы сердца (что родителям не всегда известно), внутричерепной гипертензией. Возможны серьезные осложнения вплоть до летального исхода, причем не только у младенцев, но и у детей младшего школьного возраста. Также встречаются случаи т.н. НПВП-гастропатии, проявляющиеся тяжелыми поражениями слизистой оболочки желудка. Поэтому, в случае вынужденного приема препарата необходимо совершенно точно соблюдать дозировку по весу ребенку и кратность приема (не чаще 1 приема в 8 часов, не более 3 дней). А лучше вообще не использовать жаропонижающие препараты, если есть возможность лечить ребенка безопасными средствами, в частности – ГЛС.»
теперь, когда мы у гомеопата. Основа: лечим не Т, а состояние больного. Если дите при 37 вялое, голова болит, не сть, лежит без сил, то раеагируем на Т (гранулы). Если дите при 39, 5 играет и может, если спросить, на лобик (побаливает) пожаловаться, ест (понемногу легкого даю, если хочет), а то и уроки садится делать, то не сбиваю.
При спазме (хол руки-ноги, лоб горячий) обычные врачи но-шпу, мы — беладонну.
Босоноги закрытые Минимен. 35 на 34 (21,5 см).
Штаны спортивные на 128. 60грн. Обувь 39-40:сапоги, босоноги с закр носком, вьетнамки до 100грн
Пират, кот, мушкетер.
Эйвон дешевле.
резкого её повышения. Если она уже поднялась до 40, то судорог уже не будет, т.к. подъем уже произошел.
Никто не поступает Неправильно. Любой человек делает то, что в его силах, в меру своего понимания
(Л. Хей)
Никто не поступает Неправильно. Любой человек делает то, что в его силах, в меру своего понимания
(Л. Хей)
Детей нужно баловать!
Только тогда из них вырастут настоящие разбойники.
Никто не поступает Неправильно. Любой человек делает то, что в его силах, в меру своего понимания
(Л. Хей)
но даю гомеопатию — Белладонну или Аконит (в зависимости от картины).
В последние лет 5 заболевания моих детей выглядят так: резкий подъем температуры до 39-39,5, даю гомеопатию, температура снижается примерно на градус. А потом два варианта: или на следующий день 36 и через пару дней ребенок здоров, или еще пару дней держится 37-37,5, а потом ребенок выздоравливает.
Болеют с температурой мои дети очень редко (не припомню за последние 6-7 лет бронхитов, ангин и тому подобного). А уж если болеют, то очень быстро выздоравливают.
Но так было не всегда. А стало так постепенно, после того, как я перестала практически давать детям антибиотики и перешла на гомеопатию.
\»Каждый из нас создает свой чемодан, в который кладет все, что у него есть. И если вещь уже тебе не нужна — отпусти ее, тогда в твоем чемодане появится место для новой, любимой вещи! \» Даша, 8 лет.
это оказался единственный способ остановить череду бронхитов (видимо, реакция на прививку). С тех пор, насколько я помню, по другому я их не лечила.
\»Каждый из нас создает свой чемодан, в который кладет все, что у него есть. И если вещь уже тебе не нужна — отпусти ее, тогда в твоем чемодане появится место для новой, любимой вещи! \» Даша, 8 лет.
а так стараюсь не сбивать, если деть нормально себя ведет. Недавно болел — при 39 вел себя нормально 2 дня, а потом было 38,3 и ему было так плохо, что я сбила. Думаю, что если деть страдает однозначно нужно сбивать выше 38. Если не страдает, то терпеть до последнего. Мои нервы сдают на 39,5.
Кузькина и Остапкина мать
Я еретичка и ехидна-мать:)
В восемь месяцев болели розеолой ТТ 39,4 не сбивала, ночью наверное было побольше где то под 40, я не измеряла что бы не шокироваться, но все равно не сбивала. Считаю что наш организм себе друг а не враг, и что способность регулировать температуру тела нам неспрота дела природа. Ну не бред ли думать что организм поднимает температуру тела что бы себя искалечить(сгореть там или стать эпилептиком) Такой себе камикадзе:) И врачи не боги я считаю, и парацетамол не волшебная суспензия. Как бы с ибупрофенум или парацетамолом не вышло как с аспирином, а ведь раньше аспиринчик чуть ТТ поднялась сразу же давали. А теперь как оказалось низзя:)
По поводу фебрильных судорог, они возникают не только от резкого повышения ТТ а и от ее резкого падения(например после ударной дозы жаропонижающего из рук перепуганной мамаши) Также набираем гугль и первая попавшаяся ссылка вещает нам что? //medafarm.ru/php/content.php? >Вещать про повышение обмена веществ при повышении ТТ, про подавление деления и жизнедеятельности микроорганизмов при температуре 39-40 °С, и тд не стоит и говорить
В общем я не сбиваю, но никому такого не советую так как считаю что в этом деле главное позитивный настрой мамы. Если мама боится но не сбивает то лучше сбить и быть спокойной, для болеющего дитя спокойная мама как лекарство