Кружится голова при слабом вестибулярном аппарате

Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова, АНО «Гута-Клиник», Москва

Головокружение — одна из самых распространенных жалоб среди пациентов разных возрастных групп. Так, 5-10% пациентов, обращающихся к врачам общей практики и 10-20% пациентов — к неврологу, жалуются на головокружение, особенно часто им страдают пожилые люди: у женщин старше 70 лет головокружение представляет собой одну из наиболее частых жалоб [17].

Истинное, или вестибулярное головокружение представляет собой ощущение мнимого вращения или движения (кружения, падения или раскачивания) окружающих предметов или самого пациента в пространстве. Вестибулярное головокружение часто сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением равновесия и нистагмом, оно во многих случаях усиливается (или появляется) при изменениях положения головы, быстрых движениях головы. Необходимо отметить, что некоторые люди имеют конституциональную неполноценность вестибулярного аппарата, которая уже в детском возрасте проявляется «болезнью движения» — плохой переносимостью качелей, каруселей и транспорта.

Причины и патогенез вестибулярного головокружения

Вестибулярное головокружение может возникать при поражении периферического (полукружные каналы, вестибулярный нерв) или центрального (ствол мозга, мозжечок) отделов вестибулярного анализатора.

Периферическое вестибулярное головокружение в большинстве случаев обусловлено доброкачественным позиционным головокружением, вестибулярным нейронитом или синдромом Меньера, реже — сдавлением преддверно-улиткового нерва сосудом (вестибулярной пароксизмией), двусторонней вестибулопатией или перилимфатической фистулой [16, 17]. Периферическое вестибулярное головокружение проявляется сильнейшими приступами и сопровождается спонтанным нистагмом, падением в сторону, противоположную направлению нистагма, а также тошнотой и рвотой.

Центральное вестибулярное головокружение чаще всего бывает вызвано вестибулярной мигренью, реже — инсультом в стволе мозга или мозжечке или рассеянным склерозом с поражением ствола мозга и мозжечка [16, 17].

По меньшей мере четыре медиатора принимают участие в проведении нервного импульса по трехнейронной дуге вестибулоокулярного рефлекса. Еще несколько медиаторов принимают участие в модуляции нейронов рефлекторной дуги. Основным возбуждающим медиатором считают глутамат [46]. Ацетилхолин является агонистом как центральных, так и периферических (локализованных во внутреннем ухе) М-холинорецепторов. Однако рецепторы, предположительно играющие основную роль в развитии головокружения, относятся к М2-подтипу и располагаются в области варолиева моста и продолговатого мозга [13]. ГАМК и глицин — тормозные медиаторы, участвующие в передаче нервного импульса между вторыми вестибулярными нейронами и нейронами глазодвигательных ядер. Стимуляция обоих подтипов ГАМК-рецепторов — ГАМК-А и ГАМК-В — оказывает сходное воздействие на вестибулярную систему. В экспериментах на животных показано, что баклофен, специфический агонист ГАМК-В рецепторов, снижает продолжительность реакции вестибулярной системы на раздражители [49]. Значение рецепторов глицина изучено недостаточно.

Важным медиатором вестибулярной системы является гистамин. Его находят в разных отделах вестибулярной системы. Известно три подтипа гистаминовых рецепторов — Н₁, H₂ и H₃ [46]. Агонисты Н₃-рецепторов подавляют высвобождение гистамина, дофамина и ацетилхолина.

Общие принципы лечения

Лечение вестибулярного головокружения является достаточно трудной задачей. Зачастую страдающему головокружением больному врач назначает «вазоактивные» или «ноотропные» препараты, не пытаясь разобраться в причинах головокружения. Между тем вестибулярное головокружение может быть вызвано различными заболеваниями, на диагностику и лечение которых должны быть направлены основные усилия врача.

Вместе с тем при развитии вестибулярного головокружения на первый план обоснованно выходит симптоматическое лечение, направленное на купирование острого приступа головокружения, но в дальнейшем актуальность приобретает реабилитация больного и восстановление компенсации вестибулярной функции (далее мы используем обозначение «вестибулярная реабилитация»).

Купирование острого приступа вестибулярного головокружения

Купирование приступа головокружения заключается прежде всего в обеспечении максимального покоя для больного, поскольку вестибулярное головокружение и нередко сопутствующие ему вегетативные реакции в виде тошноты и рвоты усиливаются при движении и поворотах головы. Медикаментозное лечение подразумевает использование вестибулярных супрессоров и противорвотных средств.

К вестибулярным супрессорам относятся препараты трех основных групп: антихолинергические средства, антигистаминные препараты и бензодиазепины.

Антихолинергические препараты тормозят активность центральных вестибулярных структур. Применяют лекарственные средства, содержащие скополамин или платифиллин. Побочные эффекты этих препаратов обусловлены главным образом блокадой M-холинорецепторов и проявляются сухостью во рту, сонливостью и расстройством аккомодации. Кроме того, возможны амнезия и галлюцинации. С большой осторожностью скополамин назначают пожилым из-за опасности развития психоза или острой задержки мочи.

В настоящее время доказано, что антихолинергические средства не уменьшают вестибулярное головокружение, а способны лишь предотвратить его развитие, например при болезни Меньера [50]. Из-за их способности замедлять вестибулярную компенсацию или вызывать срыв компенсации в том случае, если она уже наступила, антихолинергические средства все реже применяют при периферических вестибулярных расстройствах.

При вестибулярном головокружении эффективны лишь те H₁-блокаторы, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. К таким препаратам относятся дименгидринат (драмина, 50-100 мг 2-3 раза в сутки), дифенгидрамин (димедрол, 25-50 мг внутрь 3-4 раза в сутки или 10-50 мг внуримышечно), меклозин (бонин, 25-100 мг/сут в виде таблеток для разжевывания). Все эти препараты обладают также антихолинергическими свойствами и вызывают соответствующие побочные эффекты [51].

Бензодиазепины усиливают тормозные влияния ГАМК на вестибулярную систему, чем и объясняется их эффект при головокружении. Бензодиазепины, даже в небольших дозах, значительно уменьшают головокружение и связанную с ним тошноту и рвоту. Риск формирования лекарственной зависимости, побочные эффекты (сонливость, увеличение риска падений, снижение памяти), а также замедление вестибулярной компенсации ограничивают их использование при вестибулярных расстройствах. Применяют лоразепам (лорафен), который в низких дозах (например 0,5 мг 2 раза в сутки) редко вызывает лекарственную зависимость и может использоваться сублингвально (в дозе 1 мг) при остром приступе головокружения. Диазепам (реланиум) в дозе 2 мг 2 раза в сутки также может эффективно уменьшать вестибулярное головокружение. Клоназепам (антелепсин, ривотрил) менее изучен в качестве вестибулярного супрессанта, но, по-видимому, не уступает по своей эффективности лоразепаму и диазепаму. Обычно его назначают в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки. Бензодиазепины длительного действия, например феназепам, при вестибулярном головокружении не эффективны [16].

Помимо вестибулярных супрессантов, при остром приступе вестибулярного головокружения широко применяют противорвотные средства. Среди них используют фенотиазины, в частности прохлорперазин (метеразин, 5-10 мг 3-4 раза в сутки) и прометазин (пипольфен, 12,5-25 мг каждые 4 часа; можно вводить внутрь, в/м, в/в и ректально). Эти препараты имеют большое количество побочных эффектов, в частности способны вызывать мышечную дистонию, и потому не используются в качестве средств первого выбора. Метоклопрамид (церукал, 10 мг в/м) и дом-перидон (мотилиум, 10-20 мг 3-4 раза в сутки, внутрь) — блокаторы периферических D₂-рецепторов — нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта и тем самым также оказывают противорвотное действие [12]. Ондансетрон (зофран, 4-8 мг внутрь) — блокатор серотониновых 5-HT3-рецепторов — также уменьшает рвоту при вестибулярных расстройствах.

Длительность использования вестибулярных супрессантов и противорвотных средств ограничивается их способностью замедлять вестибулярную компенсацию. В целом не рекомендуется применять эти препараты более 2-3 дней [16].

Вестибулярная реабилитация

Цель вестибулярной реабилитации — ускорение компенсации функции вестибулярной системы и создание условий для скорейшей адаптации к ее повреждению. Вестибулярная компенсация — сложный процесс, требующий перестройки многочисленных вестибулоокулярных и вестибулоспинальных связей. Среди соответствующих мероприятий большое место занимает вестибулярная гимнастика, включающая различные упражнения на движения глаз, головы, а также тренировку походки [22].

Первый комплекс вестибулярной гимнастики, предназначенный для больных с односторонним повреждением вестибулярного аппарата, был разработан T. Cawthorne и F. Cooksey в 40-х годах прошлого века. Многие упражнения из этого комплекса используются и в настоящее время, хотя сейчас предпочтение отдается индивидуально подобранным реабилитационным комплексам, учитывающим особенности повреждения вестибулярной системы конкретного больного [20].

Вестибулярная реабилитация показана при стабильных, т.е. не прогрессирующих повреждениях центральной и периферической части вестибулярной системы. Ее эффективность ниже при центральных вестибулярных расстройствах и при болезни Меньера. Тем не менее и при этих заболеваниях вестибулярная гимнастика остается показанной, поскольку позволяет больному отчасти приспособиться к имеющимся нарушениям.

Вестибулярную гимнастику начинают сразу вслед за купированием эпизода острого головокружения. Чем раньше начата вестибулярная гимнастика, тем быстрее восстанавливается работоспособность больного [16].

В основе вестибулярной гимнастики — упражнения, при которых движения глаз, головы и туловища приводят к сенсорному рассогласованию [16, 24]. Выполнение их на первых порах может быть сопряжено со значительным дискомфортом. Тактика вестибулярной реабилитации и характер упражнений зависят от стадии заболевания. В приводимой ниже таблице представлена примерная программа вестибулярной гимнастики при вестибулярном нейроните [16].

Эффективность вестибулярной гимнастики можно повысить с помощью различных тренажеров, например стабилографической или постурографической платформы, работающей по методу биологической обратной связи.

Клинические исследования показали, что улучшение вестибулярной функции и устойчивости в результате вестибулярной реабилитации отмечается у 50-80% больных. Причем у 1/3 пациентов компенсация бывает полной [18, 34, 53]. Эффективность лечения зависит от возраста, сроков начала реабилитации от момента развития заболевания, эмоционального состояния больного, опыта врача, проводящего вестибулярную гимнастику, и особенностей заболевания. Так, возрастные изменения в зрительной, соматосенсорной и вестибулярной системах могут замедлять вестибулярную компенсацию. Тревога и депрессия также удлиняют процесс адаптации к развившимся вестибулярным нарушениям. Компенсация при поражении периферической вестибулярной системы происходит быстрее, чем при центральных вестибулопатиях, а односторонние периферические вестибулярные нарушения компенсируются быстрее, чем двусторонние [55].

Возможности медикаментозной терапии для ускорения вестибулярной компенсации в настоящее время ограничены. Тем не менее исследования различных препаратов, предположительно стимулирующих вестибулярную компенсацию, продолжаются. Одним из таких препаратов является бетагистина гидрохлорид [39, 40]. Блокируя гистаминовые H₃-рецепторы центральной нервной системы, препарат увеличивает высвобождение нейромедиатора из нервных окончаний пресинаптической мембраны, оказывая ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга. Бетасерк применяется в дозе 24-48 мг в сутки в течение одного или нескольких месяцев.

Еще одним препаратом, улучшающим скорость и полноту вестибулярной компенсации, является пирацетам (ноотропил) [56]. Ноотропил, представляя собой циклическое производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), оказывает целый ряд физиологических воздействий, которые могут объясняться, по крайней мере частично, восстановлением нормальной функции клеточных мембран. На нейрональном уровне пирацетам модулирует нейромедиацию в диапазоне нейро-медиаторных систем (включая холинергическую и глутаматергическую), обладает нейропротекторными и противосудорожными свойствами, улучшает нейро-пластичность. На сосудистом уровне пирацетам повышает пластичность эритроцитов, снижая их адгезию к сосудистому эндотелию, тормозит агрегацию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию в целом. Следует отметить, что при таком широком спектре фармакологических воздействий препарат не обладает ни седативным, ни психостимулирующим эффектом [56].

Вестибулярная реабилитация при вестибулярном нейроните (по Т. Brandt [16] с изменениями)

Стадия заболевания	Упражнение
I. 1-3-е сутки	Гимнастика не показана. Покой. Иммобилизация головы
II. 3-5-е сутки заболевания	&nbsp
— спонтанная рвота отсутствует — неполное подавление спонтанного нистагма при фиксации взора	Повороты в постели, присаживание Фиксация взора прямо, под углом 10°, 20° и 40° по вертикали и горизонтали; чтение. Плавные следящие движения, например слежение за пальцем или молоточком, перемещающимся со скоростью 20-40°/с, 20-60°/с. Движения головой при фиксации взора на неподвижном предмете, расположенном на расстоянии 1 м (0,5-2 Гц; 20-30° по горизонтали и вертикали). Стоять и ходить с открытыми и закрытыми глазами (с поддержкой)
III. 5-7-е сутки заболевания	&nbsp
— отсутствие спонтанного нистагма при взгляде прямо и фиксации взора — появление нистагма при отведении глаз в сторону быстрой фазы нистагма и в очках Френзеля	1. Упражнение на статическое равновесие: стояние на одной ноге или одном колене. Стояние на ногах с открытыми и закрытыми глазами, запрокинутой головой. 2. Упражнение на динамическое равновесие: движения глазами и головой (как в предыдущем разделе) стоя без поддержки
IV. 2-3-я недели заболевания	&nbsp
— спонтанное головокружение и нистагм отсутствуют — небольшой спонтанный нистагм в очках Френзеля	Сложные упражнения на развитие равновесия. Упражнения должны быть сложнее повседневных вестибулярных нагрузок

Разнообразие физиологических эффектов объясняет применение ноотропила по целому ряду клинических показаний, в том числе при различных формах головокружения. В эксперименте на животных было показано, что препарат подавляет нистагм, вызванный электрической стимуляцией латерального коленчатого тела. Кроме того, исследования с участием здоровых испытуемых установили, что ноотропил может уменьшать длительность нистагма, вызванного вращательной пробой [41]. Эффективность препарата отчасти объясняется, по-видимому, стимуляцией коркового контроля над деятельностью вестибулярной системы. Повышая порог чувствительности к вестибулярным стимулам, ноотропил ослабляет головокружение. Полагают, что ускорение вестибулярной компенсации под его действием обусловлено также влиянием препарата на вестибулярные и глазодвигательные ядра ствола мозга [28]. Ноотропил непосредственно улучшает функции внутреннего уха. В связи с тем, что центральная вестибулярная адаптация и компенсация, вероятно, зависят от хорошей передачи нервных импульсов, модулирующее действие препарата на холинергические, дофаминергические, норадренергические и глутаматергические системы способно ускорять этот процесс. Важное свойство ноотропила — влияние на нейропластичность. Нейропластичность имеет большое значение для адаптации, поскольку важна для невральной перестройки. Влияние на нейропластичность — еще одна предполагаемая причина ускорения вестибулярной компенсации под действием этого препарата.

Ускорение вестибулярной компенсации под действием ноотропила при головокружении периферического, центрального или смешанного происхождения подтверждено результатами нескольких исследований [30, 31, 45]. Применение ноотропила значимо и быстро (2-6 нед) приводило к ослаблению головокружения и головной боли, нивелированию вестибулярных проявлений с восстановлением и без него функции вестибулярного аппарата, а также уменьшению выраженности неустойчивости и симптоматики между приступами головокружения. Препарат достоверно улучшал качество жизни пациентов с упорным головокружением. Ноотропил прежде всего рекомендуется при головокружении, обусловленном поражением центральных вестибулярных структур, однако учитывая неспецифический механизм действия препарата, он может быть эффективен при всех типах головокружения [28, 41]. Ноотропил назначают внутрь в дозе 2400-4800 мг/сут, длительность лечения — от одного до нескольких месяцев [28, 41, 56].

Дифференцированное лечение при различных заболеваниях, проявляющихся вестибулярным головокружением

Доброкачественное позиционное пароксизмалъное головокружение (ДППГ)

Основу лечения ДППГ составляют специальные упражнения и лечебные приемы, которые активно разрабатываются на протяжении 20 лет [2, 4, 16, 17, 35, 37]. В качестве вестибулярной гимнастики, которую больной может выполнять сам, применяется методика Брандта-Дароффа [15]. Утром, после пробуждения, пациенту необходимо сесть посередине кровати, свесив ноги вниз. Затем следует лечь на правый или левый бок с повернутой на 45° кверху головой и находиться в этом положении 30 с или, если возникает головокружение, до тех пор пока оно не прекратится. Далее пациент возвращается в исходное положение (сидя на постели) и находится в нем на протяжении 30 с. После этого пациент ложится на противоположный бок с повернутой на 45° кверху головой и находится в этом положении 30 с или, если возникает головокружение, до тех пор пока оно не прекратится. Далее возвращается в исходное положение (сидя на постели). Это упражнение пациент должен повторять 5 раз. Если в период утренней гимнастики не возникает головокружение, то упражнения целесообразно повторить только на следующее утро. Если же головокружение хотя бы однократно возникает в любом положении, то необходимо повторить упражнения еще два раза: днем и вечером. Длительность вестибулярной гимнастики определяется индивидуально: упражнения продолжают делать до тех пор, пока не исчезнет головокружение и еще 2-3 дня после его прекращения. Эффективность подобной техники для купирования ДППГ составляет около 60%.

Более эффективны лечебные упражнения, которые выполняются врачом. Их эффективность достигает 95% [15, 16, 26, 33, 37].

Примером таких упражнений может служить методика Эпли, разработанная для лечения ДППГ, вызванном патологией заднего полукружного канала [26]. В этом случае упражнения выполняются врачом по четкой траектории при относительно медленном переходе из одного положения в другое. Исходное положение пациента — сидя на кушетке с поворотом головы в сторону пораженного лабиринта. Затем врач укладывает пациента на спину с запрокинутой назад головой на 45° и поворачивает фиксированную голову в противоположную сторону. После этого пациент укладывается на бок, а его голова поворачивается здоровым ухом вниз. Затем больной садится, его голова наклоняется и поворачивается в сторону пораженного лабиринта. Далее пациент возвращается в исходное положение. В период сеанса обычно проводится 2-4 упражнения, что часто бывает достаточно для полного купирования ДППГ.

У 1-2% больных, страдающих ДППГ, лечебная гимнастика неэффективна и адаптация развивается крайне медленно [16]. В таких случаях прибегают к хирургической тампонаде пораженного полукружного канала костной стружкой или селективной нейроэктомии вестибулярного нерва [17, 38, 43]. Селективная нейроэктомия вестибулярного нерва используется значительно чаще и редко сопровождается осложнениями [38].

На сегодняшний день болезнь Меньера остается неизлечимым заболеванием. Поэтому речь идет о симптоматическом лечении, целью которого является снижение частоты и уменьшение выраженности приступов головокружения, а также предотвращение снижения слуха [1, 6, 16, 29]. Эффективность терапии оценивается на протяжении длительного времени: сравнивается число приступов головокружения как минимум за два периода в 6 месяцев. Различают два направления медикаментозного лечения: купирование приступа и профилактика рецидивов заболевания.

Купирование приступа головокружения проводится по общим принципам, описанным ранее. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендуют диету с ограничением соли до 1-1,5 г в сутки, с низким содержанием углеводов. При неэффективности диеты назначают диуретики (ацетазоламид или гидрохлортиазид в сочетании с триамтереном).

Среди лекарственных средств, улучшающих кровоснабжение внутреннего уха, наиболее часто применяют бетагистин (бетасерк) в дозе 36-48 мг в сутки, эффективность которого показана как в плацебо-контролируемом исследовании [40], так и в сравнении с другими лекарственными средствами [10].

При неэффективности консервативного лечения и большой частоте приступов головокружения используют хирургические методы лечения. Самые распространенные методы — операция декомпрессии эндолимфатического мешка и интратимпанальное введение гентамицина [3, 6, 19, 23, 34, 47].

В остром периоде заболевания применяют лекарственные средства, уменьшающие головокружение и сопутствующие вегетативные расстройства (см. выше). Для ускорения восстановления вестибулярной функции рекомендуют вестибулярную гимнастику, включающую упражнения, при которых движения глаз, головы и туловища приводят к сенсорному рассогласованию [16, 24]. Эти упражнения стимулируют центральную вестибулярную компенсацию и ускоряют восстановление работоспособности.

Вестибулярное головокружение при цереброваскулярных заболеваниях

Вестибулярное головокружение может быть симптомом транзиторной ишемической атаки, ишемического или геморрагического инсульта в стволе мозга и мозжечке. В большинстве случаев оно сочетается с другими симптомами поражения этих отделов головного мозга (например, диплопией, дисфагией, дисфонией, гемипарезом, гемигипестезией или мозжечковой атаксией). Значительно реже (по нашим данным, в 4,4% случаев) вестибулярное головокружение бывает единственным проявлением церебро-васкулярного заболевания [5].

Ведение больного инсультом с головокружением проводится согласно врачебной тактике при ишемическом инсульте или кровоизлиянии в мозг. В первые 3-6 ч ишемического инсульта может быть использован тромболизис, при кровоизлиянии в мозжечок возможно оперативное вмешательство 7. При выраженном головокружении, тошноте и рвоте можно использовать в течение короткого времени (до нескольких суток) вестибулярные супрессанты. Большое значение имеет ведение больного в специализированном отделении (отделение инсульта), в котором наиболее эффективно предупреждаются соматические осложнения, проводится ранняя реабилитация больного 7.

Лечение вестибулярной мигрени, также как лечение обычной мигрени, складывается из трех направлений: устранение провоцирующих мигрень факторов, купирование приступа и профилактическая терапия [21, 25]. Устранение провоцирующих мигрень факторов: стресс, гипогликемия, некоторые пищевые продукты (выдержанные сыры, шоколад, красное вино, виски, портвейн) и пищевые добавки (глютамат натрия, аспартам), курение, использование пероральных контрацептивов — может уменьшить частоту приступов вестибулярной мигрени [17, 25, 44, 48, 54].

Для купирования вестибулярной мигрени используют противомигренозные препараты и вестибулярные супрессанты [17, 25, 44, 48, 54]. В качестве вестибулярных супрессантов применяют дименгидринат (драмина), бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам) и фенотиазины (тиэтилперазин); при рвоте используют парентеральный путь введения (диазепам в/м, метоклопрамид в/м, тиэтилперазин в/м или ректально в свечах). Могут быть эффективны противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак), ацетилсалициловая кислота и парацетамол [16]. Отмечена эффективность препаратов эрготамина [40, 48] и триптанов [11, 27]. Эффективность противомигренозных препаратов для купирования вестибулярной мигрени соответствует их эффективности при обычных приступах мигрени [14]. Некоторые авторы не рекомендуют прием триптанов, потому что они повышают риск ишемического инсульта при базилярной мигрени [48, 52].

Профилактическая терапия показана при возникновении частых (2 и более в месяц) и сильных приступов вестибулярной мигрени [21, 25, 44, 48]. В качестве препаратов выбора используют бета-адреноблокаторы (пропранолол или метопролол), трициклические антидепрессанты (нортриптилин или амитриптилин) и антагонисты кальция (верапамил). Кроме того, применяют вальпроаты (600-1200 мг/сут) и ламотриджин (50-100 мг/сут). Стартовая суточная доза верапамила составляет 120-240 мг/сут; максимальная суточная доза не должна превышать 480 мг. Стартовая доза нортриптилина составляет 10 мг/сут, при неэффективности дозу повышают на 10-25 мг/ сут, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 100 мг. Стартовая доза пропранолола составляет 40 мг/сут, при неэффективности этой дозы и хорошей переносимости препарата суточную дозу постепенно (еженедельно) повышают на 20 мг, но так, чтобы она не превышала 240-320 мг [16].

Комплексное профилактическое лечение, включающее диету и использование небольших доз трициклических антидепрессантов и бета-адреноблокаторов, эффективно более чем у половины пациентов [44]. Если лечение эффективно, препараты продолжают принимать в течение года, а затем постепенно (в течение 2 или 3 мес) отменяют.

Таким образом, в настоящее время неспецифическое лечение вестибулярного головокружения делится на два этапа: в остром периоде используется в основном медикаментозная терапия, цель которой — уменьшение головокружения и сопутствующих ему вегетативных расстройств прежде всего в виде тошноты и рвоты. Сразу по окончании острого периода переходят ко второму этапу лечения, основной целью которого является вестибулярная компенсация и скорейшее восстановление работоспособности больного. На сегодняшний день общепризнано, что основу лечения на этом этапе должна составлять вестибулярная реабилитация. Правильно и своевременно подобранная вестибулярная гимнастика улучшает равновесие и походку, предотвращает падения, уменьшает неустойчивость, субъективное ощущение головокружения и повышает повседневную активность больного. Большое значение имеет дифференцированное лечение вестибулярного головокружения, основанное на своевременной диагностике основного заболевания.

источник

Вестибулярное головокружение: возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований, диагноз, корректировка упражнениями или необходимое лечение

Головокружение – очень неприятный симптом, который мешает не только нормально работать и отдыхать, но и просто жить. Состояние и ощущения человека в эти моменты обусловлены нарушениями, которые вызваны поступлением информации сенсорного характера (например, вестибулярной или зрительной) и ее обработкой. Что происходит в этом случае? Человеку сложно ориентироваться в пространстве, ему кажется, что все окружающие его предметы находятся в движении, а порой, что он и сам вращается относительно неподвижных поверхностей.

Причин возникновения данной патологии великое множество. Например, вестибулярное головокружение (ВГ) может быть вызвано нарушениями в работе одноименного аппарата, находящегося в ухе человека. Именно этот анализатор отвечает за точные движения, ощущение пространства, зрение и равновесие. А ввиду того, что вестибулярный аппарат (ВА) связан непосредственно с головным мозгом, то головокружение может возникать и на фоне скачков давления, волнений и болевого синдрома в области сердечной мышцы.

Находиться в состоянии равновесия человеку позволяет работа головного мозга (в кору которого поступают в постоянном режиме сигналы от вестибулярной системы), а если быть точнее, то импульсы, исходящие из него и доходящие до глазных и скелетных мышц. В случае же определенных сбоев поступления таких сигналов человек начинает ощущать вращение окружающего пространства, раскачивание не только предметов, но и своего тела.

При вертиго больной жалуется на то, что его плавно «уносит» в сторону, он не может ровно стоять (с закрытыми глазами), земля просто «уходит из-под ног», а все окружающие предметы вращаются в пространстве.

На заметку! При любом повороте головы, ходьбе и вставании ВГ значительно усиливается.

Помимо этого, наблюдаются и другие проявления патологии:

«Туман» в голове.
Нистагм. Внезапные скачкообразные движения глаз мешают сосредоточиться. Больной не может ни писать, ни читать.
Человек теряет равновесие.
Тошнотворное состояние, порой переходящее в рвоту.
Внезапные приливы или отливы крови от кожных покровов.
Довольно раскоординированные движения, проявляющиеся в неуверенной походке; невозможности спускаться или подниматься по лестнице, а также взять какой-либо предмет в руки. То есть быстрые и точные движения при вестибулярном головокружении (вертиго) просто невозможны. Больной все время ощущает страх упасть, поэтому старается поменьше находиться «на ногах», а больше времени проводить в постели.
Артериальное давление может подниматься или понижаться.
Наблюдается обильное потоотделение (то есть гипергидроз).
Могут быть обмороки. Больной, как правило, чувствует приближение предобморочного состояния (то есть момента потери сознания). Это проявляется в повышенном потоотделении, потемнении в глазах, тошнотворном состоянии и чувстве страха.
Наличие таких симптомов общего характера, как головная боль, изменение показателей пульса и давления, шум в ушах и учащенное дыхание.

Важно! Если подобные проявления наблюдаются не на фоне вертиго, а сами по себе, то, скорей всего, это является сигналом наличия более серьезной патологии.

Различают два типа головокружения:

Вестибулярное. Еще его называют вертиго, истинное или системное. Этот вид головокружения и вестибулярный аппарат напрямую связаны между собой. Нарушения в работе последнего приводят к вертиго.
Не вестибулярное. Другие названия этого типа – несистемное или физиологическое. К этому виду головокружения относят обмороки, предобморочные состояния, а также нарушение равновесия, которые не имеют вестибулярного происхождения. К ним же причисляют и ощущения непонятного характера, которые определяют таким словом, как «дурнота».

Различают два вида истинного головокружения (нарушений вестибулярного характера):

Периферическое. Вызвано исключительно патологией нерва или среднего уха.
Центральное. Причиной вертиго являются нарушения в работе головного мозга.

Тактильное (или осязательное) головокружение, основными симптомами которого являются ощущения покачивания на волнах, зыбкости почвы, а также подъема и опускания тела.
Проприоцептивное. Симптоматика – ощущение медленного движения своего тела в пространстве.

Возможные причины вестибулярного головокружения системного характера:

Вестибулярный нейронит.
Посттравматическое состояние после черепно-мозговой травмы.

На заметку! Посттравматическое головокружение может наблюдаться не сразу, а через какое-то время после травмы (например, через 5-6 суток).

Болезнь Меньера.
Токсическое поражение ВА. Причиной этой патологии может быть употребление аминогликозидов, скопившихся в лимфе вестибулярного анализатора.
Пароксизмальное позиционное головокружение доброкачественного характера. Может возникнуть при резком изменении положения тела или головы (то есть при наклонах вперед, назад и так далее). Головокружение длится недолго – продолжительность составляет несколько секунд или порядка 1 минуты. Чаще возникает у людей, чей возраст перевалил за 50. Причем у женщин встречается чаще, чем у мужчин.
Патологии внутреннего и среднего уха хронического характера (например, евстахиит, отит или отосклероз).
Вертебробазилярная недостаточность, вызванная нарушением в работе головного мозга вследствие ослабленного притока крови.
Височная эпилепсия. Симптоматика патологии: тошнотворное состояние, повышенная потливость, болевой синдром в области виска; а также потеря сознания и даже памяти. Помимо этого, может наблюдаться расстройство восприятия (то есть вкуса, запаха, осязания и так далее) и галлюцинации.

На заметку! Как правило, височную эпилепсию диагностируют в детском или подростковом возрасте.

Новообразования в мозге злокачественного характера. Происходит повышение внутричерепного давления и, как следствие, сжатие ядер мозга. В результате человек испытывает сильные головные боли и головокружение. Также наблюдается рвота.
Причинами развития вестибулярного головокружения могут стать такие заболевания, как остеохондроз и рассеянный склероз, а также всевозможные неврозы.

Это заболевание внутреннего уха негнойного характера. Характерным признаком болезни Меньера является увеличение в объеме эндолимфы, и, как результат, повышение давления внутри лабиринта.

Патология проявляется в виде приступов головокружения, которые могут длиться несколько минут, а могут и целые сутки. При этом наблюдается потеря равновесия, расстройства вегетативного характера (они могут сохраняться в течение нескольких дней после того, как вертиго закончилось), шум в ухе, ощущение повышенного давления в нем, рвота и непроизвольные ритмичные движения глаз (этот симптом носит название нистагм).

На заметку! По мере развития патологии вследствие разрыва мембраны из-за отека лабиринта (то есть внутреннего уха) происходит снижение слуха (как правило, с одной стороны). Чаще всего полная потеря слуха не наблюдается.

Заболевание может возникнуть внезапно (порой после перенесенной патологии вирусного или бактериального характера, особенно верхних дыхательных путей), длиться несколько минут или несколько часов, вплоть до нескольких дней. Больные довольно тяжело переносят вестибулярный нейронит (или неврит) и в течение нескольких суток остаются в постели, так как просто не в состоянии подняться и совершать какие-либо действия. Патология сопровождается сильным головокружением, рвотой, потерей равновесия, нистагмом, ярко выраженными вегетативными расстройствами, заложенностью в ухе, шумом в нем и иногда чувством страха. Слух, как правило, сохраняется.

На заметку! Любое изменение положения тела и движение головой способствует усилению проявлений патологии. Кстати, статистика гласит, что в 50 % случаев вестибулярного неврита приступы головокружения повторяются через несколько месяцев или лет.

В результате черепно-мозговой травмы костные мембраны лабиринта, отличающиеся особой тонкостью, могут быть повреждены. Как следствие возникает системное вертиго, сопровождающееся головокружением, внезапным нистагмом, потерей равновесия и рвотой. Причем любое резкое движение головой приводит к усилению симптомов. Причинами такого состояния могут быть:

Нарушение в функционировании одного из лабиринтов.
Продольный или поперечный перелом пирамиды височной кости, в результате которого происходит повреждение барабанной перепонки или кровоизлияние в среднее ухо.

Вестибулярное головокружение физиологического характера может быть вызвано сильным стрессом, укачиванием в транспорте, длительным вращением, резкой сменой климата, переутомлением, недоеданием, громкими звуками или неприятными запахами. Причиной заболевания является рассогласованность в деятельности вестибулярного анализатора на разных уровнях нервной системы.

На заметку! Если вас мучает головокружение и тошнотворное состояние во время длительных поездок на автомобиле (или в автобусе), то есть вас укачивает, то есть смысл иметь при себе несколько мятных конфеток или таблетки такого препарата, как «Вестибо».

Прежде всего, чтобы подтвердить факт наличия именно вестибулярного головокружения, невролог должен внимательно выслушать пациента, не подсказывая ему при этом какой-либо терминологии и не предлагая ее на выбор. В процессе беседы специалист должен понять, идет речь о вертиго или об ином заболевании, которое предстоит тоже выявить.

Далее больной подвергается неврологическому осмотру, и врач направляет его на лабораторные анализы. Имеется в виду клиническое исследование крови. При необходимости невролог может дать направление на консультацию к таким специалистам, как вестибулолог или отоневролог. Возможно, понадобится обследование шейного отдела позвоночника, то есть МРТ, рентгенография и КТ. В некоторых случаях, чтобы исключить такие заболевания, как эпилепсия или пароксизмальное головокружение доброкачественного характера, назначают ЭЭГ головного мозга. Помимо всех этих диагностических мероприятий, могут быть проведены исследования вестибулярного анализатора, а именно стабилография, тесты на вращение и вестибулометрия.

Лечение вестибулярного головокружения должно быть направлено исключительно на то, чтобы избавить пациента от расстройств неврологического характера и очень неприятных ощущений. Для этого могут быт назначены:

Медикаментозные препараты группы гистаминомиметиков, например, «Вестибо», который способствует улучшению кровотока в головном мозге и должным образом стабилизирует внутрилабиринтное давление. Также средство помогает справиться с рвотными рефлексами и оказывает положительное действие в плане передачи импульсов по нервам вестибулярного анализатора.
Лекарственные средства группы бензодиазепинов, например «Реланиум», после употребления которого исчезают все симптомы, характерные для этой патологии.

Важно! Помните: «Реланиум» вызывает стойкую зависимость. Будьте осторожны и принимайте его исключительно по назначению врача (как, впрочем, и все остальные медикаментозные препараты).

Лечение вестибулярного головокружения предполагает обязательный контроль уровня артериального давления.
Прием ноотропов, антиагрегантов, вазодилататоров и венотоников.
В случае необходимости противоэпилептические препараты.
Хороший эффект дают лекарственные средства антигистаминной группы (например, «Меклозин» или «Прометазин»).
Для уменьшения чувства страха и общей тревожности назначают транквилизаторы (например, «Лоразепам» или «Диазепам»).
Изматывающее тошнотворное состояние неплохо снимает «Метоклопрамид».
Как лечить вестибулярное головокружение при болезни Меньера? Хороший результат дает прием такого препарата, как «Бетагистин», способствующий расширению сосудов внутреннего уха и улучшающий его микроциркуляцию. Если прием этого лекарственного средства (или каких-то других этой группы) не дает положительных результатов и вертиго продолжается, то не исключен вариант оперативного вмешательства. Кстати, при наличии болезни Меньера больным рекомендовано ограничить употребление кофе и соли, а также полностью отказаться от курения.

Важно! «Бетагистин», как правило, хорошо переносится. Но помните: тем, у кого имеются в наличии такие заболевания, как язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма или феохромоцитома, следует отнестись к нему с осторожностью. Ни в коем случае нельзя употреблять данный препарат беременным женщинам.

При необходимости – препараты противовирусного характера.
В случае наличия у больного пароксизмального позиционного головокружения доброкачественного характера применение каких-либо препаратов, влияющих на активность вестибулярного аппарата угнетающе, специалисты считают нецелесообразным. А вот прием средств, раздражающих ВА, может дать неплохие результаты в терапии.
При патологиях у детей могут быть назначены такие лекарственные средства, как «Бетагистин» или «Циннаризин».
Не стоит забывать и про лечение немедикаментозного характера, с помощью которого можно восстановить нормальную координацию движений. Терапию проводят в содружестве с психотерапевтом. Иногда назначают прием антиконвульсантов и антидепрессантов.

Важно! Не занимайтесь самолечением. Только врач, проведя тщательное обследование пациента, может назначить правильное и адекватное лечение.

В народной медицине существует много рецептов, как справиться с вестибулярным головокружением. Вот некоторые из них:

Отличный рецепт, способствующий очищению сосудов и улучшению кровообращения головного мозга. Кладем в термос горсть свежей хвои (кстати, можно даже с веточками), наливаем туда крутой кипяток (1 литр), закрываем и оставляем на ночь настаиваться. Утром процеживаем, добавляем нарезанный лимон и настаиваем еще часа 2-3. Весь настой надо выпить в течение суток (на следующий день готовим новую смесь). Причем принимать целебный напиток надо либо за 60 минут до еды, либо через 1 час после приема пищи. Курс терапии – 10 дней.

Чай с листьями мяты и нарезанным корнем имбиря. Принимать надо два раза в день. Курс терапии – до исчезновения недуга. Готовим чай следующим образом: заливаем листья мяты (10 г) и корень имбиря (20 г) кипятком (200 мл), настаиваем минут 10 и употребляем в теплом виде.
Настойка из соцветий клевера лугового. Помогает бороться с нарушениями вестибулярного аппарата (головокружением в частности). Заливаем цветки клевера (40 г) спиртом (можно и водкой), настаиваем 7-8 дней в темном месте. Принимаем три раза в сутки по 1 чайной ложке (после еды).
Неплохой результат дает морская капуста, которую надо употреблять каждый день по 1 чайной ложке.
Отвар из клевера лугового. Заливаем цветки растения (1 чайная ложка) кипятком (1 стакан), закрываем крышкой и кипятим на слабом огне минут 5. Далее снимаем, остужаем, процеживаем и пьем 4 раза в день по столовой ложке.
Настой из сухих листьев растения княжика сибирского. Сухое сырье (5-6 г) заливаем крутым кипятком (1 стакан), настаиваем в течение 60 минут, процеживаем и принимаем в теплом виде по ½ стакана 2-3 раза в сутки.
Можно подышать маслом мяты, розмарина или камфары в течение 5-7 минут, чтобы уменьшить вертиго, а порой и вовсе от него избавиться.
Ешьте больше продуктов, содержащих фосфор. Это грецкие орехи, рыба, яйца, сыр, огурцы, горох или редис.

Важно! Народные рецепты могут дать положительные результаты в том случае, если патология вызвана функциональными расстройствами, проявляющимися редко и недолго. Если же заболевание имеет органический характер, то надо обращаться за консультацией к врачу. Только он может провести грамотную диагностику и определить причину болезни. Не занимайтесь самолечением. Вы можете упустить драгоценное время.

Порой при головокружении гимнастика для вестибулярного аппарата может дать положительные результаты в борьбе с недугом:

Утром сразу после сна выполняем наклоны туловища влево, вправо, назад и вперед. Делаем порядка 14 подходов, попеременно то с открытыми глазами, то с закрытыми. Чтобы вестибулярная гимнастика при головокружении давала ощутимые результаты, делать ее надо каждые 2-3 часа.
Пытаемся направлять взгляд в разные стороны. Такие действия помогают сконцентрировать зрительное внимание и в какой-то мере справиться с нистагмом.
Чертим линии (например, на земле). Они могут быть прямые и кривые. Пытаемся пройти по ним сначала с открытыми глазами, а затем с закрытыми. Подобные упражнения при вестибулярном головокружении помогают значительно уменьшить проявления недуга.
Берем теннисный мячик и перекидываем его из руки в руку (глаза при этом открыты). Делаем это минут 5. Повторяем упражнение, но уже с закрытыми глазами.

На заметку! Наряду с вестибулярной гимнастикой при головокружении можно выполнить массаж точки, расположенной на расстоянии 2/3 от верхней губы до носа. Массировать ее надо большим пальцем, слегка надавливая. Эти действия помогут облегчить ваше состояние.

источник