Витамины при беременности и эпилепсии

Эпилепсия и беременность

Еще недавно при ряде заболеваний беременность была противопоказана — из-за непредсказуемых осложнений болезни во время беременности и отсутствия безопасного лечения, не оказывающего вредного влияния на плод. Эпилепсия как раз и входила в этот ряд. Чаще всего женщинам с таким заболеванием беременеть не рекомендовалось.

Особенности функционирования организма беременной на фоне эпилепсии

При беременности наблюдаются изменения как в работе многих органов, так и на биохимическом уровне, что влияет на протекание эпилепсии у матери. В одних случаях количество судорог учащается, а в других, наоборот, уменьшается. Данные исследований показывают, что частота судорог увеличивается у 17–33 % беременных женщин. Обычно такие изменения связаны с тем, что женщины меняют противосудорожные препараты, уменьшают дозу и режим приема лекарств, боясь их пагубного влияния на плод, поэтому готовиться к беременности пациентки, страдающие эпилепсией, должны заранее.

Нередко прием нескольких препаратов (политерапию) нужно заменить на прием одного препарата (монотерапию), что не всегда можно сделать во время беременности — вероятны рецидивы судорожных припадков.

Противоэпилептические препараты значительно понижают уровень фолиевой кислоты в организме матери, что повышает риск возникновения пороков развития нервной трубки у плода. Поэтому пациентки с диагностированной эпилепсией должны принимать повышенные дозы фолиевой кислоты — от 0,8 до 4 мг в день.

Контроль эпилептических приступов важен не только для женщины, но и для здоровья плода, однако степень возможного вреда зависит от вида эпилепсии. Исследования показали, что генерализированные судороги могут быть причиной гипоксии плода, которая чревата повреждением мозга и центральной нервной системы, причем иногда это приводит к гибели плода. Влияние локализационно-обусловленных судорог на плод не изучено. К счастью, эпилепсия не повышает уровень мертворождений, отклонений в росте плода и других осложнений беременности.

Главная проблема при эпилепсии у беременных женщин — это прием противоэпилептических препаратов, большинство из которых являются тератогенами, то есть лекарствами, которые могут стать причиной пороков развития у плода.

Сама же по себе эпилепсия у женщины не повышает уровень пороков развития плода. Клинические исследования показали, что исход беременности и уровень осложнений у женщин, страдающих эпилепсией и не принимающих лечение, и не страдающих эпилепсией, одинаков. Но поскольку эпилепсия опасна для здоровья женщины вне зависимости от ее состояния (не беременная, беременная, кормящая грудью), то лечение всё же необходимо и в период беременности.

Какой противосудорожный препарат лучше принимать беременной?

На этот вопрос однозначного ответа не существует, потому что подбор лекарства, дозы и режима приема всегда индивидуален. Это значит, что не всегда один и тот же препарат будет эффективным при назначении разным женщинам. Но до назначения любого препарата важно знать, насколько женщина нуждается в лечении. Если в течение двух лет до беременности судорог не наблюдалось, то женщина может носить ребенка без лечения, однако отмену препаратов лучше всего провести до зачатия.

Во время беременности значительно увеличивается объем плазмы крови, поэтому концентрация многих веществ в крови, в том числе противоэпилептических препаратов, понижается. Также усиливается фильтрация крови почками, хотя количество выводимой ими мочи практически не меняется. Но ускоренный метаболизм приводит к тому, что лекарство выводится из организма быстрее. При беременности также понижается уровень в крови белков (альбуминов), участвующих в усвоении противоэпилептических лекарств. Из-за этого первичная доза препарата может оказаться неэффективной при купировании приступов судорог.

Повторимся: если говорить об эффективности препаратов, то выбор прежде всего зависит от вида эпилепсии. Обычно для лечения первичной генерализованной эпилепсии назначают вальпроат натрия и ламотригин. В случаях парцинальной эпилепсии выбор лекарств больше.

Не менее важен аспект влияния медикаментов на плод. Уровень разных отклонений в развитии плода выше в тех случаях, когда женщина принимает несколько противоэпилептических препаратов, а не один.

Наиболее часто на фоне приема противоэпилептических препаратов фиксируются такие отклонения в развитии: сердечно-сосудистые аномалии, пороки мочеполовой системы, нервной трубки и черепно-лицевые, в частности расщепление неба (волчья пасть). Особенно опасен для развития плода прием медикаментов в первом триместре беременности. Однако исследования показывают, что уровень пороков развития повышается при приеме вальпроата натрия или комбинации нескольких препаратов, в то время как прием карбамазепина, оксарбазепина и фенитоина (в качестве монотерапии) этот уровень не повышает.

Итак, препаратами, которых желательно избегать при беременности, признаны вальпроат, фенобарбитал и фенотоин.

При беременности у женщин с эпилепсией рекомендованы следующие действия:

Беременные женщины, принимающие противоэпилептические препараты, должны находиться под наблюдением опытного акушера-гинеколога, имеющего опыт ведения таких пациенток. Женщина с диагнозом «эпилепсия» находится в группе риска по возникновению осложнений беременности, поэтому желательно, чтобы она также наблюдалась у специалиста по заболеваниям матери и плода.
При необходимости проводится консультация у невропатолога или психиатра. Желательно, чтобы и этот врач имел опыт ведения беременных женщин с эпилепсией.
Если женщина принимает несколько препаратов, надо постараться подобрать один препарат — перейти с политерапии на монотерапию. Однако этот переход должен быть постепенным. Например, если женщина принимает 3 лекарственных препарата, необходимо сначала попытаться перейти на 2 препарата, а потом уже на один.
Беременная женщина с эпилепсией должна принимать минимум 4 мг фолиевой кислоты в сутки в первом триместре.
Обследование такой беременной должно включать общий анализ крови, определение уровня солей (электролитов) в крови, неврологический осмотр, при необходимости — магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, энцефалографию.
Женщине рекомендовано пройти пренатальный генетический скрининг, который должен включать определение содержания ряда веществ в крови и проведение УЗИ в 11–13 недель.
Желательно определить уровень сывороточного альфа-фетопротеина в сыворотке крови до срока 20 недель, но эта процедура не обязательна.
Тщательное анатомическое УЗИ по выявлению возможных пороков плода необходимо провести в 16–20 недель.
Инвазивные методы обследования (амниоцентез) для определения уровня альфа-протеина и ацетилхолинэстеразы в околоплодных водах не рекомендуются без особых показаний.
Определять уровень противосудорожных препаратов (в свободном виде и связанном) в плазме крови не обязательно, но все же для некоторых из них (ламотригина, леветирацетама, окскарбазепина) желательно это делать ежемесячно.
С 36 недель беременности рекомендована профилактика витамином К для предупреждения геморрагической болезни у новорожденного, хотя нередко такую профилактику проводят только новорожденным после родов.

Испытание родами

Роды — это очень серьезная нагрузка на женский организм. Они могут сопровождаться чрезмерной усталостью, что, в свою очередь, может привести к возникновению судорог (1–2 % случаев). Женщины, страдающие эпилепсией, независимо от того, принимают они лекарство или нет, должны быть под постоянным тщательным наблюдением в родах целого коллектива специалистов — акушера-гинеколога, невролога, анестезиолога, педиатра, которые осведомлены о заболевании роженицы и имеют опыт ведения родов у таких пациенток.

Оптимальным видом обезболивания для женщины, страдающей эпилепсией, будет эпидуральная анестезия. Медикаментозное обезболивание (например, петидин) может спровоцировать судороги.

Наличие эпилепсии не является показанием для кесарева сечения, поэтому большинство пациенток с таким диагнозом могут рожать естественным путем. Выбор метода родоразрешения будет зависеть от общего состояния матери и плода, а также наличия других показаний или противопоказаний со стороны обоих. Кесарево сечение проводится у женщин, страдавших частыми судорожными приступами в течение последних недель беременности.

С началом родовой деятельности необходимо определить уровень содержания противосудорожного лекарства в сыворотке крови. Если уровень низкий, женщине могут предложить прием дополнительной дозы препарата или внутривенное введение бензодиазепинов или фенитоина. Бензодиазепины могут вызвать нарушение дыхательной функции у матери и новорожденного, поэтому необходим постоянный контроль состояния обоих.

Эпилептический статус — чрезвычайно редкое состояние в родах. Если исключены другие возможные причины судорог, лечение осуществляется согласно протоколу, невзирая на беременность, хотя за состоянием плода ведется постоянное наблюдение. В ряде случаев показано экстренное кесарево сечение.

В целом же современное состояние медицины позволяет женщине, страдающей эпилепсией, благополучно выносить и родить здорового ребенка.

источник

Витамины для беременных с эпилепсией

Эпилепсия – распространенное заболевание нервной системы, которое может начаться в любом возрасте. Чаще всего ему подвержены дети от года до 9 лет. Симптомы могут быть самыми разнообразными, их легко спутать с признаками других заболеваний. Поэтому, эпилепсия – это не только судорожные приступы, а судорожные припадки – не всегда свидетельство данной болезни.

Разные виды недуга требуют различных методов лечения. Улучшить состояние головного мозга и повысить эффект применения лекарственных средств способны витамины.

Определить причины и природу эпилептического приступа помогает тщательное описание клинических проявлений, результатов осмотра невролога, а также лабораторные и инструментальные обследования

общий анализ крови;
биохимическое исследование крови ― позволяет определить уровень глюкозы, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, кальция, калия, натрия;
общий анализ мочи;
дополнительное исследование спинномозговой жидкости, чтобы исключить или подтвердить нейроинфекцию.

Недостаток витаминов отрицательно сказывается на самочувствии и поведении человека.

Важными являются витамины:

Витамин С назначается после долгого приема противоэпилептических препаратов, отрицательно воздействующих на печень.

Противоэпилептические препараты негативно влияют на витаминный и минеральный баланс в организме, поэтому их пополнение существенным образом улучшает состояние больного, повышает действие проводимой терапии.

Витамин состоит из эргокальциферола (вит. D2) и холекальциферола (вит. D3). Отвечает за регулирование обмена элементов фосфора и кальция.

Исследования показали, что недостаток этого вещества способствует снижению плотности костной ткани, вследствие чего кости ослабевают и повышается риск переломов.

Поэтому эпилептологи рекомендуют принимать добавку краткими и повторяющимися курсами. Каждому больному должна быть подобрана индивидуальная дозировка.

В состав витамина входит пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин.

Применение противоэпилептических лекарств в течение долгого времени способствует развитию лекарственной гепатопатии. Поэтому медработники назначают своим пациентам витаминную терапию с включением продукции, которая содержат пиридоксин (зерновые, бобовые, морепродукты, мясо, яйцо, молочка).

Примечание: избыток В6 способен вызвать тяжелое отравление.

У больных, которые мучаются припадками, снижено количество тиамина. Это может произойти вследствие принятия антиконвульсивных препаратов. Можно предположить, что именно низкое содержания тиамина вызывает приступы эпилепсии.

Врачи рекомендуют: суточная норма приема тиамина должна соответствовать 50-100 мг.

Приступы связаны с недостатком микро- и макроэлементов.

Дефицит витаминов В1 и В6 может спровоцировать судорожный приступ или пиридоксиновые судороги.
Уменьшить частоту приступов, особенно при височной эпилепсии, способен вит. Е (токоферол).
Фолиевая кислота в комплексе с другими препаратами должна применяться под строгим контролем врача, поскольку после приступа ее количество в мозге снижается. Избыток этого нутриента имеет элиптогенное действие (частота припадков возрастает)
На фоне употребления противоэпилептических лекарств, повышающих деятельность ферментов печени, часто можно наблюдать дефицит витамина D.
Актуальным для эпилептиков остается употребление витаминов Е и С. Их регулярный прием в качестве профилактических средств эффективно действует на организм и предотвращает развитие судорог.

Витамины очень нужны детскому организму, они укрепляют и поддерживают иммунитет. Их нехватка или избыток может нарушить нормальную жизнедеятельность больных эпилепсией. Прием должен строго контролироваться лечащим врачом. Детям необходимы те же витаминные комплексы, что и взрослым, но в гораздо меньших количествах

Особенности функционирования организма беременной на фоне эпилепсии

Какой противосудорожный препарат лучше принимать беременной?

При беременности у женщин с эпилепсией рекомендованы следующие действия:

Беременные женщины, принимающие противоэпилептические препараты, должны находиться под наблюдением опытного акушера-гинеколога, имеющего опыт ведения таких пациенток. Женщина с диагнозом «эпилепсия» находится в группе риска по возникновению осложнений беременности, поэтому желательно, чтобы она также наблюдалась у специалиста по заболеваниям матери и плода.
При необходимости проводится консультация у невропатолога или психиатра. Желательно, чтобы и этот врач имел опыт ведения беременных женщин с эпилепсией.
Если женщина принимает несколько препаратов, надо постараться подобрать один препарат — перейти с политерапии на монотерапию. Однако этот переход должен быть постепенным. Например, если женщина принимает 3 лекарственных препарата, необходимо сначала попытаться перейти на 2 препарата, а потом уже на один.
Беременная женщина с эпилепсией должна принимать минимум 4 мг фолиевой кислоты в сутки в первом триместре.
Обследование такой беременной должно включать общий анализ крови, определение уровня солей (электролитов) в крови, неврологический осмотр, при необходимости — магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, энцефалографию.
Женщине рекомендовано пройти пренатальный генетический скрининг, который должен включать определение содержания ряда веществ в крови и проведение УЗИ в 11–13 недель.
Желательно определить уровень сывороточного альфа-фетопротеина в сыворотке крови до срока 20 недель, но эта процедура не обязательна.
Тщательное анатомическое УЗИ по выявлению возможных пороков плода необходимо провести в 16–20 недель.
Инвазивные методы обследования (амниоцентез) для определения уровня альфа-протеина и ацетилхолинэстеразы в околоплодных водах не рекомендуются без особых показаний.
Определять уровень противосудорожных препаратов (в свободном виде и связанном) в плазме крови не обязательно, но все же для некоторых из них (ламотригина, леветирацетама, окскарбазепина) желательно это делать ежемесячно.
С 36 недель беременности рекомендована профилактика витамином К для предупреждения геморрагической болезни у новорожденного, хотя нередко такую профилактику проводят только новорожденным после родов.

Испытание родами

Фолиевая кислота беременным эпилепсией
— Потребность в фолиевой кислоте у больных, принимающих антиконвульсанты, увеличена. Это происходит вследствие мальабсорбции, конкурентного метаболизма и усиления печеночного метаболизма.
— Избыточные дополнительные дозы фолата могут привести к учащению припадков вследствие снижения уровня антиконвульсантов в плазме.
— Оптимальным является назначение стандартных доз фолиевой кислоты.

Витамин К беременным эпилепсией назначают в дозе 10 мг внутримышечно всем беременным женщинам, принимающим противоэпилептические средства, за 1—3 недели до предполагаемых родов и продолжают инъекции до родоразрешения. Это проводится с целью уменьшения риска геморрагических осложнений у новорожденных.

Витамин D беременным эпилепсией
— Антиконвульсанты могут способствовать снижению уровня кальция в крови и часто приводят к бессимптомной гипокальциемии. Иногда наблюдаются клинически выраженные осложнения в виде остеомаляции и рахита.
— У женщин, получающих полноценное питание, эти осложнения наблюдаются редко.
— При правильном питании обычно нет необходимости в назначении витамина D.

Фетальный гидантоиновый синдром встречается в 3—5% случаев при приеме во время беременности любого из известных противосудорожных средств. Синдром характеризуется следующими изменениями:
— Дизморфические изменения лицевого отдела черепа и пальцев.
— Дефицит роста.
— Микроцефалия.
— Пороки развития сердца.
— Умственная отсталость.

Другие факторы, которыми можно объяснить повышение риска врожденных аномалий у детей женщин, больных эпилепсией:

Факторы, связанные с самим заболеванием, т. к. риск пороков развития отмечается у детей женщин, больных эпилепсией и не принимающих антиконвульсанты. К врожденным аномалиям, связанным со специфическим действием препаратов, относят гипертелоризм и гипоплазию пальцев при приеме во время беременности фенитоина.

Отмечается повышенный риск характерных врожденных аномалий при эпилепсии у отца. При этом степень риска промежуточная между риском развития подобных аномалий у детей больных женщин, принимающих и не принимающих противосудорожные препараты.

Предрасполагающим фактором к развитию мальформаций плода может оказаться специфический метаболический дефект:
— Дефицит гидролазы эпоксидов является тератогенным фактором у животных.
— Он наследуется как аутосомный кодоминантный дефект.
— Имеется высокая корреляция этого дефекта с врожденными уродствами.

Эпилепсия может быть не самостоятельным заболеванием, а проявлением наследственной патологии.
Мальформаций плода могут быть следствием относительной недостаточности фолиевой кислоты. Известно, что антагонисты фолиевой кислоты являются тератогенами или вызывают выкидыши.

— Риск развития дефектов нервной трубки у ребенка от матери, принимающей вальпроевую кислоту, составляет 0,5%.
— Степень риска находится в прямой зависимости от дозы препарата.
— Если вальпроевая кислота абсолютно необходима для обеспечения контроля припадков, женщине целесообразно провести скрининговое ультразвуковое исследование, а также следует определить сывороточный альфа-фетопротеин.
— Беременные, принимающие вальпроевую кислоту, должны дополнительно получать фолиевую кислоту.
— Если кроме вальпроевой кислоты больная получает карбамазепин, риск развития уродств у плода возрастает еще на 0,5%.
Триметадион является абсолютным тератогеном и поэтому его прием противопоказан во время беременности.

Витамины при эпилепсии просто необходимы для организма, укрепления и поддержания иммунитета, однако нужно знать какие из них нужно употреблять.

Витамины являются веществами, необходимыми для нормальной жизнедеятельности больных эпилепсией. Однако при этом эпилепсия требует контролируемого приема витаминов.

Почему нужно принимать витамины Во-первых, некоторые наследственные болезни обмена веществ могут провоцировать развитие эпилептических приступов. К примеру, нарушение обмена витамина В6 (пиридоксина), которое продиагностировано при рождении ребенка, при помощи биотического исследования крови, может быть причиной возникновения судорожных приступов детского раннего возраста (называет их пиридоксин).

Во-вторых, разнообразные противоэпилептические препараты при продолжительном употреблении могут влиять на уровень таких витаминов как Е, D, C, В22, В6, В2, биотин, бета-каротин, фолиевая кислота в организме.

Помимо этого, исследования последних лет предполагает, что дефицит данных витаминов в организме больных, которые страдают эпилепсией, может повлиять на развитие некоторых поведенческих нарушений.

Как правильно принимать витамины Но при эпилепсии является спорным и заместительный постоянный прием витаминов, а бесконтрольное употребление витаминов в качестве самолечения и по несогласованной схеме лечения (комбинированная витаминотерапия или монотерапия, длительность витаминотерапии, суточная доза витаминных препаратов и т. д. ) с врачом является просто недопустимым.

Витамины при эпилепсии нужно принимать под тщательным контролем. Об этом следует помнить, потому что при несбалансированном или продолжительном приеме некоторых витаминов может снижаться эффективность противоэпилептических препаратов, также возможно провоцирование эпилептических приступов (к примеру, бесконтрольный и длительный прием препаратов фолиевой кислоты).

Витамины для беременных, страдающих эпилепсией Однако, в это же время, выписывание фолиевой кислоты женщинам детородного возраста, которые страдают эпилепсией, и которые принимают препараты карбамазепина или вальпроевой кислоты, показано для профилактики тератогенных эффектов противоэпилептических препаратов на плод и для снижения рисков не вынашивания беременности или рождения малыша с врожденным порок развития.

Какие витамины используются при лечении эпилепсии?

Витамин В2 (рибофлавин, лактофлавин) Один из наиболее важных водорастворимых витаминов, кофермент многих биохимических процессов. Витамин B2 необходим для образования эритроцитов, антител, для регуляции роста и репродуктивных функций в организме. Он также необходим для здоровой кожи, ногтей, роста волос и, в целом, для здоровья всего организма, включая функцию щитовидной железы. Также витамин B2 способствует усвоению пиридоксина (витамина B6).

Дефицит рибофлавина, прежде всего, отражается на тканях, богатых капиллярами и мелкими сосудами (например, ткань головного мозга). При дефиците витамина В2 частым проявлением может быть церебральная недостаточность разной степени выраженности, проявляющаяся ощущением общей слабости, головокружением, снижением тактильной и болевой чувствительности, повышением сухожильных рефлексов и др. Потребность в рибофлавине увеличивается при повышенных физических нагрузках, а также при приеме антагонистов рибофлавина — оральных контрацептивов и некоторых противоэпилептических препаратов. Поэтому диета, богатая рибофлавином, или витаминотерапия могут назначаться больным эпилепсией.

К пищевым продуктам с высоким содержанием рибофлавина относятся печень, почки, дрожжи, яичный белок, сыр, рыба, миндаль, шампиньоны, белые грибы, лисички, творог, брокколи, гречневая крупа, мясо, молоко, зародыши зерновых культур, горох, листовые зеленые овощи. В небольшим количестве рибофлавин содержится в очищенном рисе, макаронных изделиях, белом хлебе, фруктах и овощах.

Человеческий организм не накапливает рибофлавин «про запас», и любой избыток выводится вместе с мочой (при передозировке рибофлавина моча окрашивается в ярко-желтый цвет).

Витамин В5 (пантотеновая кислота) Необходим для обмена жиров, углеводов, аминокислот, синтеза жизненно важных жирных кислот, холестерина, гистамина, ацетилхолина, гемоглобина. Пантотеновая кислота получила свое название от греческого «пантотен», что означает «всюду», из-за чрезвычайно широкого ее распространения. Пантотеновая кислота, попадая в организм, превращается в пантетин, который входит в состав кофермента А, который играет важную роль в процессах окисления и ацетилирования. Витамин В5 необходим для нормального поглощения и метаболизма фолиевой кислоты (витамина В9).

Витамин В1 (тиамин) повышает эффективность использования витамина В5.

Гомопантотеновая кислота является природным гомологом пантотеновой кислоты (витамина В5) и представляет собой соединение, в котором ?-аланин заменен ?-аминомасляной кислотой (ГАМК). Она довольно широко распространена в растительном и животном мире и содержится в головном мозге в количестве 0,5-1% от общего содержания ГАМК в тканях Причиной дефицита витамина В5 могут быть малое содержание в пище белков, жиров, витамина С, витаминов группы В, заболевания тонкого кишечника с синдромом мальабсорбции, а также длительное применение некоторых противоэпилептических препаратов (например, барбитуратов), многих антибиотиков и сульфаниламидов. Концентрация витамина падает от воздействия кофеина и алкоголя. При алкогольном отравлении и при солнечных ожогах может быть состояние близкое к авитаминозу В5.

Симптомы недостатка витамина В5: усталость, депрессия, расстройство сна, повышенная утомляемость, головные боли, тошнота, мышечные боли, жжение, покалывание, онемение пальцев ног, жгучие, мучительные боли в нижних конечностях, преимущественно по ночам, покраснение кожи стоп, диспепсия, снижение сопротивляемости организма к инфекциям (частое возникновение острых респираторных заболеваний).

Суточная потребность человека в витамине В5 удовлетворяется при нормальном смешанном питании, так как пантотеновая кислота содержится в очень многих продуктах животного и растительного происхождения (гречневая и овсяная крупы, горох, чеснок, икра рыб, яичный желток, зеленые части растений, молоко, морковь, цветная капуста, хлеб с отрубями и т. д. ). В наиболее концентрированном виде она содержится в пивных дрожжах и пчелином маточном молочке. Кроме того, витамин В5 синтезируется кишечной флорой.

Побочные эффекты при приеме пантотеновой кислоты очень редки, изредка может быть диспепсия. Передозировка витамина В5 возможна при длительном использовании не только монопрепаратов, но и при бесконтрольном использовании поливитаминных комплексов с высокими дозами витамина.

Витамин В6 Витамин В6 – это общее название трех веществ: пиридоксина, пиридоксаля, пиридоксамина, а также их фосфатов, среди которых наиболее важен пиридоксальфосфат. В человеческом организме любое из этих веществ превращается в фосфорилированную форму пиридоксина — пиридоксальфосфат, который принимает участие в образовании эритроцитов, участвует в процессах усвоения нервными клетками глюкозы, необходим для белкового обмена и трансаминирования аминокислот. Пиридоксальфосфат обеспечивает процессы декарбоксилирования, переаминирования, дезаминирования аминокислот, участвует в синтезе белка, ферментов, гемоглобина, простагландинов, обмене серотонина, катехоламинов, глутаминовой кислоты, гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК), гистамина, улучшает использование ненасыщенных жирных кислот, снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость миокарда, способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму, стимулирует гемопоэз. Достаточное количество витамина В6 необходимо для нормального функционирования печени.

Возможные последствия дефицита витамина В6: судороги, депрессия, раздражительность, повышение уровня тревожности; дерматит на лице, над бровями, около глаз, иногда на шее и в области волосистой части головы, сухие дерматиты в области носогубной складки, себорея, глоссит, хейлит с вертикальными трещинами губ, стоматит; снижение аппетита, тошнота и рвота (особенно у беременных), конъюнктивы, полиневриты, снижение популяции Т-лимфоцитов.

Диетотерапия с высоким содержанием пиридоксина или курсы витаминотерапии могут быть назначены эпилептологом при вторичных дефицитах пиридоксина и лекарственных гепатопатиях, вызванных длительным приемом различных противоэпилептических препаратов (например, препаратов вальпроевой кислоты). Поэтому пиридоксин может быть включен в комбинированную потенцированную терапию противоэпилептическими препаратами. Однако бесконтрольно высокие дозы пиридоксина или длительный его прием могут снижать эффективность противоэпилептической терапии. Потребность в пиридоксине повышается при приеме антидепрессантов и оральных контрацептивов, во время стресса и повышенных нагрузок, а также у лиц, употребляющих алкоголь и курильщиков. Кортикостероидные гормоны (гидрокортизон и др. ) также могут приводить к вымыванию витамина В6, а при приеме эстрогенсодержащих препаратов возникает выраженный дефицит витамина В6.

Кроме того, витамин В6 назначается в высоких дозировках при наследственных нарушениях обмена пиридоксина с развитием пиридоксин-зависимых судорожных припадков, которые дебютируют у детей раннего возраста.

К пищевым продуктам с высоким содержанием пиридоксина относятся неочищенные зерна злаковых, листовая зелень, дрожжи, гречневая и пшеничная крупы, рис, бобовые, морковь, авокадо, бананы, грецкие орехи, патока, капуста, кукуруза, картофель, соя, мясо, рыба, устрицы, печень трески и крупного рогатого скота, почки, сердце, яичный желток.

Самолечение и необоснованное назначение витамина В6 недопустимо, при передозировке пиридоксина могут развиться аллергические реакции в виде крапивницы, повышения кислотности желудочного сока, онемение и покалывание в области рук и ног вплоть до потери чувствительности (экзогеннотоксический полинейропатический синдром). Избыточные (высокие) дозы витамина В6 могут привести к тяжелому токсическому эффекту.

Витамин В7 (биотин, витамин Н, кофермент R) Водорастворимый витамин, являющийся кофактором в метаболизме жирных кислот, лейцина и в процессе глюконеогенеза. Биотин улучшает функциональное состояние нервной системы. Он помогает также усваивать белок и в обмене веществ является важным союзником других витаминов группы В, таких как фолиевая и пантотеновая кислоты и витамин В12. Кроме того, он участвует в разложении жирных кислот и в сжигании жира. Так же биотин продуцирует полезная микрофлора кишечника, однако вопрос о количестве витамина, которое мы получаем из этого источника, остается дискуссионным.

Небольшой риск дефицита биотина, возможно, существует у людей, которые долгое время живут на внутривенном питании. Если человек получает длительное лечение противоэпилептическими препаратами, антибиотиками или употребляет алкоголь, синтез биотина может резко сократиться из-за гибели полезных кишечных бактерий, что делает дополнительный прием необходимым.

При недостатке биотина наблюдаются: нервозность, раздражительность, поражения кожи, бледный гладкий язык, сонливость, вялость, депрессия, болезненность и слабость мышц, артериальная гипотония, высокий уровень холестерина и сахара в крови, анемия, потеря аппетита и тошнота, ухудшение состояния волос, замедляется рост. Наиболее богаты биотином дрожжи, томаты, шпинат, соя, яичный желток, грибы, печень, молоко, цветная капуста.

Витамин В9 (фолиевая кислота) Водорастворимый витамин, необходимый для роста и развития кровеносной и иммунной систем. Человек не синтезируют фолиевую кислоту, получая ее вместе с пищей, либо благодаря синтезу микрофлорой кишечника. Фолиевая кислота содержится в зеленых овощах с листьями, в бобовых, в хлебе из муки грубого помола, дрожжах, печени, входит в состав меда. Фолиевая кислота необходима для создания и поддержания в здоровом состоянии новых клеток, поэтому ее наличие особенно важно в периоды быстрого развития организма — на стадии раннего внутриутробного развития и в раннем детстве.

Назначение фолиевой кислоты показано женщинам детородного возраста, страдающим эпилепсией и принимающим препараты вальпроевой кислоты и карбамазепина, с целью профилактики тератогенного эффекта противоэпилептических препаратов на плод и снижения риска невынашивания беременности (самопроизвольный выкидыш) или рождения ребенка с врожденными пороками развития невральной трубки, сердца и урогенитального тракта, а также хромосомных аномалий.

В этом случае назначение фолиевой кислоты, подбор дозы и схемы лечения осуществляют врачи неврологи-эпилептологи, нейрогенетики или медицинские генетики под контролем уровня фолиевой кислоты в крови и наличия/отсутствия мутации генов, дополнительно нарушающих метаболизм фолатов в организме женщины (например, мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы).

Решение вопроса о выборе витаминотерапии у женщин, планирующих беременность, или беременных должно быть индивидуализированным и обязательно обсуждено с лечащим врачом неврологом-эпилептологом, поскольку длительный и бесконтрольный приемов препаратов фолиевой кислоты приводит к гипервитаминозу и провокации эпилептических приступов.

Витамин B23 (карнитин) Представляет собой аминокислоту, обнаруженную во всех тканях организма. L-карнититн относится к основным незаменимым веществам, поскольку выполняет главную роль в транспорте жирных кислот в митохондрии («энергетической» станции клеток), где жирные кислоты расщепляются с образованием энергии, необходимой для работы всего организма. Самостоятельно жирные кислоты не способны проникать внутрь митохондрий, поэтому от содержания L-карнитина в клетках зависит эффективность энергетического обмена. Биологической активностью обладает только L-карнитин. D-карнитин не оказывает положительного влияния на организм и мешает усвоению L-карнитина, усиливая карнитиновую недостаточность.

Четверть суточной потребности карнитина вырабатывается в нашем организме из лизина и метионина, витаминов (С, ВЗ и B6) и железа. Недостаток любого из этих веществ приводит к дефициту карнитина. Остальные 75% суточной потребности карнитина человек должен получать с продуктами питания. Название «карнитин» (от латинского слова «caro» – мясо) указывает на основной источник этой аминокислоты. Больше всего карнитина содержится в мясе, птице, морепродуктах. В зернах, фруктах и овощах карнитин содержится в небольших количествах.

Уровень витамина карнитина в плазме крови может снижаться у больных эпилепсией, принимающих препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, конвульсофин и др. ) как в монотерапии, так и в комбинации с другими противоэпилептическими препаратами (фенобарбиталом, фенитоином или карбамазепином), а также при кетогенной диете. Поэтому назначение витамина В23 иногда используется в сочетании с приемом противоэпилептических препаратов или на фоне кетогенной диеты.

Одним из показаний применения L-карнитина являются наследственные митохондриальные заболевания, в клиническую картину которых входят эпилептические приступы. Болезни митохондрий сопровождаются глубокими нарушениями в энергетическом обмене, что приводит к развитию лактатацидоза и накоплению токсических продуктов метаболизма. L-карнитин воздействует на процессы биоэнергетики клетки посредством коррекции узловых звеньев энергетического метаболизма. Особенностью терапии является необходимость длительного (в отдельных случаях пожизненного) применения карнитина и назначение доз, превышающих физиологические. Обобщенный опыт наблюдения в клинике за больными с болезнями митохондрий (карнитиновая недостаточность, заболевания, связанные с дефектами дыхательной цепи) показывает, что препараты на основе карнитина весьма эффективны и способствуют либо регрессу клинических проявлений болезни, либо уменьшению их интенсивности Основными признаками дефицита L-карнитина являются: быстрая утомляемость, сонливость и мышечная слабость; гипотония; подавленность; у детей – отставание в физическом и психомоторном развитии; у школьников – снижение успеваемости; нарушение функции сердца и печени.

При низкой эффективности диетотерапии, витамин В23 назначается в виде биологически активных добавок к пище или лекарственных препаратов. Дозировки карнитина должны подбираться лечащим врачом неврологом-эпилептологом для каждого конкретного случая, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, состояния здоровья, питания и уровня физических нагрузок.

При бесконтрольном или длительном приеме витамина В23 могут развиться нежелательные лекарственные реакции: повышенная активность, проблемы с засыпанием, тошнота, рвота, спазмы в животе и диарея (понос); реже — неприятный запах тела и другие желудочно-кишечные симптомы.

Витамин С (аскорбиновая кислота) Необходим для нормального функционирования соединительной и костной ткани, выполняет биологические функции восстановителя и кофермента некоторых метаболических процессов, рассматривается в качестве антиоксиданта. Аскорбиновая кислота участвует в образовании коллагена, серотонина из триптофана, образовании катехоламинов, синтезе кортикостероидов, участвует в превращении холестерина в желчные кислоты.

Витамин С необходим для детоксикации в гепатоцитах при участии цитохрома P450, поэтому может назначаться на фоне длительного приема противоэпилептических препаратов, метаболизирующихся в печени с целью профилактики или уменьшения степени выраженности препарат-индуцированной гепатопатии (например, при длительном приеме препаратов вальпроевой кислоты, фенитоина, карбамазепина, окскарбазепина и др. ). Витамин С сам нейтрализует супероксид-анион радикал до перекиси водорода, восстанавливает убихинон и витамин Е, стимулирует синтез интерферона, тем самым участвуя в иммуномодулировании. В природе значительные количества аскорбиновой кислоты содержатся в плодах цитрусовых, а также многих овощах. Наиболее богаты аскорбиновой кислотой плоды киви, шиповника, красного перца, цитрусовых, черной смородины, лук, томаты, листовые овощи (например, салат и капуста).

Витаминотерапия должна осуществляться под контролем лечащего врача (невролога-эпилептолога), поскольку передозировка витамина C может вызывать раздражение мочевого тракта, кожный зуд, понос.

Витамин D (эргокальциферол – витамин D2, холекальциферол – витамин D3) Регулирует обмен кальция и фосфора в организме. Если у человека гиповитаминоз D, то из организма выводится большое количество солей кальция и фосфора, при этом костная ткань, которая является почти единственным местом их накопления, начинает быстро терять эти элементы. Развивается остеопороз и остеопения, кости становятся мягкими, искривляются и легко ломаются. Человек получает витамин D двумя путями: с пищей и из собственной кожи, где он образуется под действием ультрафиолетовых лучей.

Дефицит витамина D с развитием остеопороза, остеопении и остеомаляции показан в результате многочисленных исследований у больных эпилепсий, длительно принимающих препараты группы карбамазепина (финлепсина, тегретола, карбалептина и др. ), окскарбазепина (трилептала), фенитоина, а также (реже) при длительном приеме высоких доз препаратов вальпроевой кислоты. Поэтому витамин D может назначаться эпилептологом совместно с приемом противоэпилептических препаратов в виду коротких и повторных курсов в индивидуально подобранных дозировках.

Однако самолечение витамином D опасно. Эргокальферол (витамин D2) очень токсичен, плохо выводится из организма, что приводит к кумулятивному эффекту. Основные симптомы передозировки: тошнота, обезвоживание, гипотрофия, вялость, повышение температуры тела, мышечная гипотония, сонливость, сменяющаяся резким беспокойством, судорогами. Холекальциферол (витамин D3) менее токсичен, но даже при его профилактическом применении необходимо иметь в виду возможность передозировки (накопления в организме – кумуляции), особенно у детей (не следует назначать этот витамин более 10—15 мг в год).

Во время лечения витамином D (особенно при приеме комбинированных препаратов витамина D с кальцием, например КальциемД3 и др. ) обязателен биохимический контроль содержания кальция, а также активных метаболитов витамина D в крови и моче. Биохимический контроль также обязателен при одновременном назначении витамина D с противоэпилептическими препаратами с преимущественно почечным путем элиминации, например: препаратами топирамата (топамаксом, топсавером, ториалом и др. ), поскольку возрастает риск нефролитиаза — формирования камней мочевыводящих путей. У взрослых больных, страдающих эпилепсией и сопутствующей артериальной гипертонией, следует помнить о риске передозировки (кумуляции) витамина D при его сочетании с приемом гипотензивных препаратов – тиазидных диуретиков. Дифенин и барбитураты снижают эффективность витамина D.

При повышенной чувствительности и передозировке витамина D могут наблюдаться гиперкальциемия, гиперкальциурия и симптомы, ими обусловленные, — нарушения сердечного ритма, тошнота, рвота, головная боль, слабость, раздражительность, снижение массы тела, сильная жажда, учащенное мочеиспускание, образование почечных камней, нефрокальциноз, кальциноз мягких тканей, анорексия (отсутствие аппетита), артериальная гипертензия, запоры, почечная недостаточность.

При хроническом отравлении витамином D — деминерализация костей, отложение кальция в почках, сосудах, сердце, легких, кишечнике, нарушение функции органов, что может привести к смертельному исходу.

Витамин Е (токоферол) Витамин Е (токоферол) объединяет ряд ненасыщенных спиртов-токоферолов, из которых наиболее активным является альфа-токоферол. Витамин Е участвует в обеспечении адекватной репродуктивной функции, улучшает микроциркуляцию крови, необходим для регенерации тканей, полезен при синдроме предменструального напряжения и лечении фиброзных заболеваний груди. Он обеспечивает нормальную свертываемость крови и заживление, снижает риск образования келоидных рубцов после ранений, снижает артериальное давление, способствует предупреждению развития катаракты (помутнения хрусталика глаза), снимает судороги мышц ног (крампи), поддерживает здоровье нервов и скелетных мышц, предотвращает анемию. В качестве антиоксиданта витамин Е защищает клетки от повреждения, замедляя окисление липидов (жиров) и формирование свободных радикалов, замедляет процессы старения, снижает риск развития болезни Альцгеймера.

Пищевыми источниками витамина Е являются растительные масла (подсолнечное, хлопковое, кукурузное), семечки яблок, орехи (миндаль, арахис), турнепс, зеленые листовые овощи, злаковые, бобовые, яичный желток, печень, молоко, овсянка, соя, пшеница и ее проростки. Травы, богатые витамином Е: одуванчик, люцерна, льняное семя, крапива, овес, лист малины, плоды шиповника.

Первым и наиболее ранним признаком, проявляющимся довольно быстро при недостаточном поступлении с пищей витамина Е и избыточном поступлении ненасыщенных жирных кислот, является мышечная дистрофия. В печени при авитаминозе Е описаны некрозы, жировая дистрофия, расширение синусоидов, уменьшение содержания гликогена. Могут страдать репродуктивная система и миокард.

Витамин Е может быть включен в комбинированную потенцированную терапию противоэпилептическими препаратами, поскольку усиливает их противосудорожный эффект, уменьшает риск развития и степень нарушения менструального цикла на фоне длительного приема препаратов вальпроевой кислоты, снижает угрозу прерывания беременности, уменьшает выраженность климактерического вегетативного синдрома. Роль витамина Е в снижении риска катамениальных приступов, ассоциированных с синдромом предменструального напряжения у женщин детородного (фертильного) возраста, изучена недостаточно.

Самолечение витамином Е недопустимо, поскольку требуется его индивидуальная и медленная титрация дозы, начиная с минимальных дозировок, под контролем лечащего врача невролога-эпилептолога. Дополнительный прием токоферола может вызвать повышение артериального давления и сывороточных триглицеридов, может уменьшить потребность в инсулине при сопутствующем инсулинзависимом сахарном диабете. При длительном приеме витамина Е целесообразен дополнительный биохимический скрининг уровня токоферола в сыворотке крови для исключения его кумуляции и снижения риска развития интоксикации.

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных психоневрологических заболеваний и регистируется с частотой 1% в популяции, причем 25-40% больных — это женщины детородного возраста. Порядка 1% беременных женщин страдают эпилепсией, у 13% болезнь впервые проявляется во время беременности, а у 14% приступы на-блюдаются исключительно во время беременности (гестационная эпилепсия). Ежегодно около 0,3-0,4% детей рождаются от матерей, страдающих эпилепсией. В Великобритании ежегодно регистрируют 1800-2400 родов у женщин, больных эпилепсией 3. Согласно обобщённым данным, обострение эпилепсии во время беременности наблюдается примерно у 10% женщин, у 5% частота припадков уменьшается, у 85% — не изменяется [3].

Большинство больных, включая женщин детородного возраста, нуждаются в длительном приёме противоэпилептических препаратов (ПЭП) с целью профилактики возникновения эпилептических приступов [4]. Несмотря на то что благополучное вынашивание беременности при эпилепсии является крайне многранной проблемой, наибольшие опасения вызывает возможность возникновения врожденных пороков развития плода на фоне приёма ПЭП в результате тератогенности этих лекарственных средств. Среди других причин врождённых аномалий выделяют клинические проявления эпилепсии у матери в период беременности, генетические нарушения, приведшие к развитию эпилепсии у матери и унаследованные плодом [5], дефицит фолиевой кислоты, возраст и общее состояние здоровья матери, нарушение обмена гомоцистеина, использование оральных контрацептивов 8.

Общепризнано, что пренатальное воздействие ПЭП значительно повышает риск больших врождённых пороков плода с фонового уровня 1-2% у здоровых женщин [9] до 4–9% у женщин, страдающих эпилепсией [10, 11].

Что касается анатомии пороков, возникающих в итоге воздействия ПЭП, чаще остальных регистрируют дефекты нервной трубки, пороки лицевого черепа, куполообразное небо, редкие молочные зубы, широко расставленные глаза, низко расположенные уши, гипоплазию конечностей, отсутствие ногтей, пороки сердца, урогенитальные аномалии. Также сообщается о повышенном риске неонатальных кровотечений [12, 13].

Анализ литературных данных не позволяет оценить, какое из четырёх основных ПЭП (фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, фенобарбитал) обладает наибольшей тератогенностью [14]. Безопасность «новых» противосудорожных препаратов (вигабатрин, ламотриджин, габапентин, топирамат, тиагабин, окскарбазепин, леветирацетам, прегабалин) ещё недостаточно хорошо изучена [15]. Известно, что окскарбазепин в экспериментах на животных вызывал тератогенный эффект в дозах, в 1,2-4 раза превышающих терапевтические. На основании экспериментальных данных и структурного сходства с карбамазепином можно предположить возможность тератогенного эффекта этого препарата у людей [16]. Габапентин оказывал тератогенный эффект у грызунов в дозах, в 4 раза превышающих терапевтические. Указанный эффект проявлялся нарушением оссификации костей и поражением почек [17]. Фелбамат, тиагабин, топирамат и вигабатрин не оказывали тератогенного действия у животных. Понятно, что до получения чётких данных об эффективности и безопасности «новых» ПЭП при беременности их назначения следует избегать [18], тем более что в 20-30% наблюдается резистентность к этим препаратам [19].

Многие врождённые аномалии можно диагностировать внутриутробно. При дефекте нервной трубки на 16–18-й неделе беременности в сыворотке матери увеличивается уровень а-фетопротеина. Его определение позволяет выявить дефекты нервной трубки примерно в 85% случаев [20]. Большие аномалии, включая повреждения скелета, можно диагностиовать при ультразвуковом исследовании на 18-22-й неделе беременности; менее тяжёлые поражения («заячья губа», «волчья пасть») определяются при УЗИ на 22–24-й неделе беременности. Женщинам с высоким риском поражений нервной трубки у плода или с повышенным уровнем а-фетопротеина следует предложить амниоцентез. Некоторые авторы рекомендуют проводить амниоцентез всем женщинам, получающим вальпроевую кислоту или карбамазепин [21].

Важным этапом в становлении мониторинга пороков развития на фоне приёма ПЭП стало создание в некоторых странах национальных регистров беременностей при эпилепсии. Регистры позволили централизировать и систематизировать информацию о безопасности ПЭП и дать реальное представление о состоянии проблемы в популяции, а не только среди тех больных эпилепсией женщин, которые проходили разной степени жёсткости отбор в исследования, на результаты которых принято ссылаться.

Интернациональный регистр случаев приёма ламотриджина во время беременности (Великобритания) был первым проектом, сообщившим о состоянии плода у беременных, принимавших ПЭП в I триместре [22]. Изучение данных регистра показало, что при монотерапии ламотриджином большие пороки развития (БПР) встречаются в 2,9% случаев, а на фоне комбинации этого препарата с другими ПЭП (политерапия) — в 6,0%. При применении комбинации ламотриджин + вальпроат БПР наблюдали у 12,5% детей, а в отсутствии в комбинации вальпроата — у 2,7%.

Представляют интерес данные Австралийского регистра по контролю влияния ПЭП на плод во время беременности начиная с первого триместра. В целом, 88% женщин рождали полностью здоровых детей; 6,5% беременности заканчивались рождением живого ребенка с пороками развития, в 4% случаев регистрировали спонтанный аборт, в 1,2% случаев был произведен аборт по медицинским показаниям (обнаружение БПР при УЗИ), одни роды были преждевременными и закончились мертворождением. Пороки развития регистрировались у 16,7% новорожденных и плодов на фоне приёма вальпроата, у 10,5% — на фоне фенитоина, у 7,7% — на фоне ламотриджина и у 3,3% на фоне карбамазепина. Следует отметить, что частота врождённых пороков развития плода у женщин, не принимавших никаких ПЭП, составила 4,3% [23]. Похожие данные получены в Швеции [24].

Сведения, полученные из Северо-Американского регистра беременных, принимающих ПЭП, говорят о высокой частоте тератогенного воздействия вальпроата в I триместре (до 10,7%) [25].

Одним из крупнейших источников информации о тератогенности ПЭП служит созданный в Великобритании в 1996 г. регистр The UK Epilepsy and Pregnancy Register [26]. Вот некоторые данные из этого регистра, полученные при проспективном обзорном исследовании.

В исследовании анализировали сведения о женщинах, больных эпилепсией, которые принимали (монотерапия, комбинированная терапия) или не принимали ПЭП во время беременности. Во внимание принимались любые пренатальные тесты (УЗИ плода, исследование фетальной крови и пр.), показавшие аномалии развития, а также случаи прерывания беременности по причине наличия пороков. Под комбинированной терапией понимали случаи приёма двух и более ПЭП с I триместра или варианты с подключением к лечению одного и более препаратов в последующих триместрах. Также анализировались демографические сведения о беременных, особенности течения эпилепсии до и во время беременности, частота и степень тяжести эпилептических приступов, ПЭП (число препаратов, особенности режима дозирования), которые принимали беременные начиная с трёх месяцев до зачатия и в течение беременности.

Для упрощения анализа исходы беременности на фоне приема ПЭП были классифицированы в три группы:

группа без пороков развития;
группа с большими пороками развития;
группа с другими аномалиями (малые пороки развития (дисэмбриогенетические стигмы), хромосомные нарушения, дефекты одного гена).

В каждой из групп выделили подгруппы с гибелью плода (выкидыш, аборт по медицинским показаниям) и живорождением.

Под БПР понимали выраженные аномалии органов и систем, видные (проявляющиеся) сразу при рождении или в течение первых 6 недель жизни и требующие специального лечения [27]. Нарушения со стороны плода, не подпадающие под эти критерии, относили к малым порокам развития в соответствии со специальным списком EUROCAT [28]. Задержку развития плода и дисморфии, по тяжести не попадающие в категорию больших пороков, даже если они значительны косметически, относили в группу малых структурных аномалий.

В итоге анализу поверглось 3607 случаев. Исследование показало, что в целом 96% детей, рождённых от матерей, принимавших во время беременности ПЭП, не имели БПР. Наиболее часто применяемыми препаратами оказались карба-мазепин, вальпроат и ламотриджин. Во время беременности 72% женщин принимали один ПЭП, 21,3% — два и более ПЭП, 6,7% женщин по поводу эпилепсии во время беременности никаких ПЭП не принимали (см. табл. 1).

Таблица 1. Распределение БПР в зависимости от числа принимавшихся ПЭП во время беременности

Число ПЭП, принимавшихся во время беременности	Количество женщин	Общее число БПР	БПР,%	Коэффициент достоверности	Уточнённый коэффициент достоверности*
Без ПЭП	227	8	3,5	1,0	1,0
Один ПЭП	2468	91	3,7	1,05	1,03
Два и более ПЭП	718	43	6,0	1,71	1,76

*Уточнённый коэффициент достоверности высчитывался с учётом возраста женщины, паритета, семейного анамнеза по БПР, факта приёма фолиевой кислоты, пола ребенка.

У 5,7% женщин (n = 207) беременность была прервана. При этом в 21 случае отмечены пороки развития, 13 из них расценены как БПР.

Из живорожденных детей 9,3% (n = 316) имели аномалии закладки органов и систем, 129 из них отнесены к БПР. Общий уровень БПР на фоне приёма ПЭП составил 4,2%. Статистически достоверно более высокий риск БПР наблюдался при приёме нескольких ПЭП (р = 0,01).

В сравнении с вальпроатом, монотерапия кар-бамазепином оказалась статистически безопаснее в плане развития БПР (см. табл. 2, 3). Также была отмечена тенденция к снижению числа БПР при приёме ламотриджина в сравнении с вальпроатом, однако при дальнейшем анализе с учётом возраста беременной, паритета, семейного анамнеза, пола ребенка и других критериев статистических различий между этими препаратами по числу БПР не оказалось.

Таблица 2. Распределение БПР в зависимости от числа некоторых принимавшихся ПЭП во время беременности в качестве монотерапии

Препарат	Количество женщин	Общее число БПР	БПР,%	Коэффициент достоверности	Уточнённый коэффициент достоверности
Карбамазепин	900	20	2,2	1,0	1,0
Вальпроат	715	44	6,2	2,78	2,79
Ламотриджин	647	21	3,2	1,44	1,71
Фенитоин	82	3	3,7	1,64	1,6
Габапентин	31	1	3,2	1,33	1,76
Топирамат	28	2	7,1	2,75	3,46
Леветирацетам	22	—	—

Таблица 3. Виды БПР в зависимости от ПЭП, принимавшегося во время беременности

Препарат	N	Пороки
Препарат	N	НТ	Лицевой череп	Сердце	МПС	ЖКТ	Скелет	Другое
Карбамазепин	900	0,2	0,4	0,7	0,2	0,2	0,3	0,1
Вальпроат	715	1,0	1,5	0,7	1,3	0,3	1,1	0,3
Ламотриджин	647	0,2	0,2	0,6	0,9	0,5	0,3	0,6
Фенитоин	82	1,2	1,2	1,2

Примечание: N — число женщин, принимавших препарат во время беременности, НТ — нервная трубка, МПС — мочеполовая система, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.

Среднесуточные дозы карбамазепина и вальпроата среди женщин, дети которых родились с БПР и без таковых, статистически не различались и составили соответственно 657,5/611,7 мг (р = 0,56) для карбамазепина и 1053,5/936,0 мг (р = 0,153) для вальпроата. Статистическая зависимость суточной дозы и числа развившихся ВПР была выявлена при приёме ламотриджина (352,4/250,0 мг, р = 0,005).

При анализе было выявлено 126 различных комбинаций ПЭП у беременных женщин, которым требовалось несколько лекарственных средств для лечения эпилепсии. Частота зарегистрированных БПР на фоне приёма комбинаций, содержащих карбамазепин, ламотриджин или вальпроат, составила соответственно 4,1, 4,8 и 9,0%. В случае присутствия в комбинации вальпроата риск БПР был достоверно выше независимо от наименования других ПЭП в комбинации. Частота БПР при приёме комбинации карбамазепин + вальпроат составила 8,8%, при приёме комбинации вальпроат + ламотриджин — 9,6%. При приёме комбинации карбамазепин + ламотриджин БПР отмечено не было.

Принципиальной слабостью приведённого исследования является то, что оно не рандомизированное. Известно, что на правильную закладку органов и систем влияют состояние окружающей среды, социально-экономический статус беременной, курение, которые сами по себе являются изолированным и мощным фактором риска развития врождённых пороков. Однако рандомизированные исследования в этой области зачастую невыполнимы по этическим соображениям, а во многих исследованиях ПЭП беременность является критерием исключения из испытания.

Другим недостатком приведённого исследования является неполный охват случаев приёма ПЭП при беременности. По некоторым оценкам, он колеблется в пределах 40-50% от возможного общего числа [29].

Наконец, важно помнить, что пороки развития могут проявиться и в отдалённом периоде после рождения, но эти данные очень трудно собрать и проанализировать.

Тем не менее приведённые результаты довольно ценны, поскольку получение любой информации о тератогенности ПЭП, даже тех, которые применяются десятилетиями, затруднено. Результаты пилотных исследований зачастую методологически некорректны, многие ретроспективные исследования проводятся в специализированных центрах по лечению эпилепсии, что искажает конечный результат. Большинство проведённых исследований небольшие по числу включённых пациентов, поэтому трудно сделать крупномасштабные выводы по вопросу безопасности ПЭП при беременности [30].

Из приведённых источников видно, что карба-мазепин в ряду наиболее широко применяемых ПЭП является наиболее безопасным препаратом. Частота развития БПР на фоне карбамазепина в некоторых случаях оказывается сопоставимой с таковой у здоровых матерей. Опыт применения «новых» ПЭП при беременности не богат, поэтому для оценки безопасности этих лекарственных средств требуются крупные эпидемиологические исследования.

Октябрь 2019

Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
1	2	3	4	5	6
7	8	9	10	11	12	13
14	15	16	17	18	19	20
21	22	23	24	25	26	27
28	29	30	31

Беременность (1)
Инфекции (6)
История медицины (5)
Методы лечения (19)
- вытяжение позвоночника (4)
- йогатерапия (1)
- рефлексотерапия (1)
- фармакопунктура (2)
- Фармакотерапия (1)
- фитотерапия (3)
- хондропротекторы (6)
Неврология (53)
- Вертеброневрология (17)
- Неврология и ЛОР (1)
- Неврология сосудистая (6)
- Неврология: аномалии развития (1)
- Неврология: гипоталамус и гипофиз (1)
- Неврология: лечение боли (1)
- Неврология: миастения (2)
- Неврология: мигрень (5)
- Неврология: рассеянный склероз (6)
- Неврология: эпилепсия (8)
- Нейроинфекция (3)
- Нейроонкология (3)
Неврология беременности (19)
- Беременность и герпес зостер (1)
- Беременность и миастения (1)
- Беременность и мигрень (4)
- Беременность и позвоночник (3)
- Беременность и рассеянный склероз (2)
- Беременность и эпилепсия (4)
- Беременность. Гестоз. Преэклампсия. Эклампсия. (1)
Новости (20)
- Новости здравоохранения (8)
- Новости медицинских наук (12)
Онкология (4)

Учитывая невозможность, в популярной статье для пациенток, в полной мере охарактеризовать антиэпилептические препараты решено было дать им общую характеристику. Только врач, в процессе работы с пациентом, может подобрать препарат и его схему приема.

Вальпроевая к-та (депакин, конвулекс, конвульсофин, ацедипрол)

Круг эффективности депакина достаточно широк — все виды генерализованной эпилепсии и парциальной эпилепсии. Осутствуют противопоказания к его применению при любых видах эпилептических припадков. Суточная доза колеблется от 0,6 до 3 г (15 мг/кг/сут и более) в 3 приема. Использование препаратов с контролируемым высвобождением, например депакина хроно, позволяет сократить число приемов до 1–2 раз в сутки. Использование препаратов фолиевой кислоты делает случаи формирования дефектов невральной трубки при применении вальпроатов более редкими. По последним данным в дозах меньше 1 г/сут депакин не оказывает тератогенного действия в семьях с не отягощенной наследственностью по врожденной патологии. Депакин не снижает эффективности гормональных контрацептивов при их одновременном применении. Его концентрация в материнском молоке достигает всего 3 % от уровня в плазме крови. Во время беременности суммарная концентрация депакина в крови существенно не меняется.

Карбамазепин (тегретол, финлепсин)

Взрослым карбамазепин обычно назначают по 0,4–2,4 г/сут. Во время беременности минимально эффективную дозу распределяют на 3–4 приема либо используют пролонгированные препараты (Тегретол ЦР, Финлепсин ретард). Дозы карбамазепина до 10 мг/кг/сут достаточны для компенсации эпилепсии и оказывают маленький тератогенный эффект. Свободная фракция карбамазепина в крови во время беременности относительно стабильна, поэтому его дозу в большинстве случаев повышать не приходится.

Фенобарбитал

Суточные дозы обычно составляют 60–240 мг (1–3 мг/кг/сут) в 2 приема. Он снижает эффективность гормональных контрацептивов и может вызвать дефицит витамина К у новорожденного. По некоторым данным, при монотерапии фенобарбиталом во время беременности его концентрация снижается у 30–50 % больных. Напротив, в послеродовом периоде концентрация препарата может существенно возрастать, что требует коррекции дозы. В материнское молоко из крови поступает около 40 % фенобарбитала, циркулирующего в крови матери. У новорожденного вследствие слабости ферментных систем печени выведение препарата замедляется. Поэтому на фоне применения этого препарата во время беременности и грудного вскармливания у новорожденного возможны сонливость, слабое сосание груди, мышечная гипотония. Если грудное вскармливание не проводится либо прерывается, возможен синдром отмены.

Фенитоин (дифенин)

Суточная доза составляет 0,2–0,6 г (4–7 мг/кг/сут) в 2–3 приема. Как и фенобарбитал, фенитоин снижает эффективность гормональных контрацептивов и может вызвать дефицит витамина К у новорожденного. В III триместре концентрация фенитоина в крови снижается, особенно при сочетании с другими противосудорожными препаратами, поэтому может возникнуть необходимость повышения дозы. В послеродовом периоде доза препарата должна быть снижена до исходной. Частота пороков достигает 9 % . В материнское молоко поступает до 20 % фенитоина, циркулирующего в крови.

Ламотриджин (ламиктал, ламолеп, ламитор, конвульсан, тригинет, ламотрикс)

Ламотриджин имеет ряд важных свойств: не взаимодействует с женскими половыми гормонами, не влияет на уровни гормональных контрацептивов. Правда, совместное назначение гормональных контрацептивов и ламотриджина может приводить к значительному (до 50 %) снижению концентрации последнего. Ламотриджин не влияет на вес, не вызывает косметологических проблем, не изменяет способность к зачатию, не вызывает остеопороз. Возникновение пороков при применении ламотриджина не превышает популяционный уровень. Суточные дозы препарата составляют 200–500 мг. Но проблемным моментом у этого препарата является значительное колебание концентрации в крови матери во время беременности — снижение концентрации препарата в сыворотке крови во время беременности и достаточно большое ее повышение после родов . Свободно проходит сквозь плаценту. Около 50 % препарата в крови матери поступает в материнское молоко. Не влияет на уровень витамина К у новорожденных.

Топирамат (тореал, топамакс).

Эффективен для лечения генерализованных и парциальных форм эпилепсии в качестве монотерапии и в составе комбинированной терапии. Эффективная доза у взрослых в виде монотерапии составляет 100–500 мг/сут, максимальная суточная доза 1600 мг. 80 % его количества в крови может проникать в молоко матери. Данных по влиянию на обмен витамина К и возникновению уродств и аномалий развития нет. Требует дальнейшего изучения.

Леветирацетам (кепра)

Имеет ряд положительных свойств, таких как высокая эффективность в отношении парциальных и генерализованных форм эпилепсии, отсутствие колебаний концентрации препарата в крови, отсутствие взаимодействия с другими противосудорожными препаратами и гормональными контрацептивами. Не влияет на массу тела, не снижает возможность иметь потомство (фертильность), не вызывает остеопороз. Среднесуточные дозы препарата у взрослых составляют 1000–3000 мг при двукратном приеме. Не влияет на обмен витамина К. До 10 % препарата связывается с белками крови, соответственно свободная фракция (до 90 %) может поступать в молоко кормящей матери. Использование этого препарата, согласно предварительным данным, не имеет неблагоприятных последствий.

Сопутствующие препараты.

Одним из возможных перинатальных осложнений у новорожденного является геморрагическая болезнь, вызванная противосудорожными препаратами у матери, если они являются индукторами ферментов (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, топирамат в дозе более 200 мг в сутки). Рекомендуется женщинами с эпилепсией и принимающшие указанные препараты, принимать витамин К (10 мг/день перорально), начиная с 36-й недели беременности вплоть до родов. Это не отменяет, а дополняет текущие рекомендации , что каждый новорожденный должен получать 1 мг витамина К парентерально при рождении.

Фолиевая кислота

Этот препарат применяют на ранних сроках беременности с целью предотвращения дефектов ЦНС. Поскольку закрытие нервной трубки происходит к 28 дню эмбриогенеза, начинать прием фолиевой кислоты следует еще до наступления беременности. Рекомендуемые дозы для беременных варьируют между 0,4 и 4 мг/сут. Такие препараты как вальпроаты, карбамазепин, фенитоин могут влиять на фолатный цикл. У женщин принимающих эти препараты доза фолиевой кислоты бедет выше, чем у обычных женщин. В период 3 месяца до зачатия и три месяца после зачатия доза фолиевой кислоты составит 4-5 мг/сут.

Витамины группы B, сульфат магния

Во всех случаях получающим АЭП женщинам можно рекомендовать применение во время беременности витаминов группы В в составе витаминного комплекса.По окончании первого триместра беременности показано применение галантеновой кислоты, которая из-за фармакологического сходства с ГАМК оказывает противосудорожное действие, а также витамина В6 как предшественника фермента глутаматдекарбоксилазы, катализирующего процесс превращения глутамата в ГАМК. Противосудорожное действие пиридоксина можно усилить одновременным приемом магния в таблетированной форме. Назначение магния эффективно не только при наличии судорожной готовности, но и для коррекции нарушений сна, повышенной раздражительности, лабильности настроения.

Витамин Е (альфа-токоферол)

У беременны х, страдающих эпилепсией, показано применение a-токоферола – прямого антиоксиданта и активатора антиоксидантных ферментов (никотинамида, аскорбиновой кислоты). Предупреждение активации перекисного окисления липидов применением антиоксидантов значительно замедляет развитие эпилептической активности и ослабляет ее интенсивность.

При приеме карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина может повышаться уровень печеночных ферментов (лактатдегидрогеназы, трансфераз и щелочной фосфатазы), поэтому целесообразно использовать гепатопротекторы, например Эссенциале (2 капсулы 3 раза в сутки, курсами по 4 недели).

Лечение эпилепсии во время беременности.

Очень важно! Женщине, узнавшей о беременности, нельзя самостоятельно отменять противосудорожные препараты. Это может привести к обострению заболевания с приступами и даже с эпилептическим статусом. Риск от припадков намного больше, чем от приема препаратов.

Нет необходимости заменять противосудорожный препарат во время вынашивания, если врачом (неврологом, эпилептологом) подобрано лечение контролирующее приступы и имеющее минимальное воздействие на плод. Поскольку во время беременности концентрация препарата в сыворотке может снижаться (из-за увеличения объема распределения, повышения скорости клубочковой фильтрации и замедления всасывания), может потребоваться увеличение дозы. Коррекцию дозы и кратности приема осуществляет эпилептолог и/или невролог.

Оценка эффективности противосудорожной терапии оценивается по клиническим проявления (наличия и частоты приступов), данным ЭЭГ, которое выполняется один раз в каждом триместре (а при нелбходимости и чаще) и после родов через 7-10 дней и желательно с учетом фармакокинетики.

Родоразрешение у беременных с эпилепсией.

Родоразрешение при отсутствии припадков выполняется через естественные родовые пути (с учетом акушерской ситуации). Обычно выполняется плановая дородовая госпитализация за 1-2 недели до предполагаемого срока родов (38-39-я недели). Показаниями для кесарева сечения являются:

Эпилептический статус;
Учащение эпилептических припадков во второй половине беременности;
Отрицательная динамика состояния плода;
Угроза здоровью роженицы.

В родах процент вероятности приступа несколько увеличивается (1-2%), что связано с нарушением режима приема препарата, бессонницей, стрессом, сильной болью. Поэтому важны сознательное соблюдение режима приема противосудорожных препаратов, хорошее настроение, самонастрой и хорошее обезболивание.

Вероятность судорог прогрессивно снижается от момента начала родовой деятельности до окончания первых двух дней после родов. В среднем в этом временном промежутке судороги развиваются у 1-2% женщин, при этом наиболее частыми причина возникновения судорог являются: неадекватный приём противоэпилептических препаратов (малые дозы, прекращение употребления), бессонница, стресс, сильная боль. Поэтому главной профилактикой обострения эпилепсии во время и после родов является внимательное отношение к приёму назначенных неврологом лекарств, борьба с бессонницей, хорошее настроение и качественное обезболивание.

Из методов обезболивания предпочтение отдается эпидуральной анестезии. Возможна общая анестезия с анестетиками имеющими низкий судорожный потенциал

Грудное вскармливание и эпилепсия.

Отказываться от грудного вскармливания ребёнка не является обоснованной, так как до родов через плаценту препарат уже попадал к ребенку ещё в больших концентрациях чем с молоком. Кроме того при отмене антиконвульсантов может быть “синдром отмены” (в утробе матери ребенок был под влиянием препаратов) в виде беспокойства, плохого сна, плаксивости у новорожденного.

Поскольку естественное вскармливание для новорожденного чрезвычайно важно, а длительное неблагоприятное воздействие противосудорожных средств на ребенка не доказано, рекомендуют продолжать кормление грудью, несмотря на прием препаратов. На искусственное вскармливание переходят только в том случае, если неблагоприятное воздействие препаратов на ребенка несомненно.

источник