Полезные советы для больных находящихся на гемодиализе
Главная > Документ
| Информация о документе | |
| Дата добавления: | |
| Размер: | |
| Доступные форматы для скачивания: |
Полезные советы для больных находящихся на гемодиализе.
Больной, получающий лечение гемодиализом, также должен исключить соль из употребления и вот почему. При отсутствии или малом количестве мочи избыток натрия не выводится из организма, а уходит в ткани, приводя к отекам, в том числе и жизненно важных органов. Так, отек легких может оказаться смертельным. Увеличивается также количество крови, идущей по сосудам, что ведет к дополнительной нагрузке на сердце, «насосная» функция которого и без того ослаблена многолетней гипертензией. По описанному выше механизму повышается и АД. Диализный больной, употребляющий соль, пьет много жидкости и приходит на очередной сеанс диализа со значительной прибавкой в весе. Удаление такого количества жидкости во время сеанса гемодиализа приводит к резкому падению давления и не всегда может кончиться безобидно. Наиболее распространенная ошибка — кормить диализного пациента черной икрой (продав последнюю рубашку) «для поднятия гемоглобина». Это и бесполезно и, как Вы теперь понимаете, небезопасно.
Никогда не ешьте пищу «из чужих рук», т.е. пищу, приготовленную кем-то, будь то предприятие общепита, кондитерская фабрика или ваш старый школьный товарищ. Вы должны быть точно уверены, что при ее приготовлении не использовалась соль. Даже собственной жене надо доверять, но проверять.
Солонка должна стоять на столе, а не около плиты — пусть другие члены семьи солят пищу уже в тарелке, а вам лучше завести себе отдельную солонку, с утра отмерить в нее 2 г соли и в течение дня класть по нескольку крупинок в каждое блюдо. И ни кристалликом больше — это ваш предел. Кстати, при таком употреблении соль ощущается на вкус гораздо сильнее.
Чтобы пища не казалась пресной, используйте любые приправы: перец, лук, чеснок, зелень, хрен, горчицу, лимонный сок, помидоры. Нельзя в качестве приправ употреблять майонез, салатные соусы, кетчуп, соевый соус — все они содержат много соли.
Если вы привыкли завтракать бутербродом, используйте для его приготовления несоленое масло или нежирный творог, сверху положите ломтик помидора или огурца, подойдет также салатный лист и половина крутого яйца. Можно сделать бутерброд с поджаренным ломтиком кабачка или баклажана с чесноком. Никогда не ешьте консервы, колбасы, сосиски, сардельки, сыр, паштет, готовые салаты из «кулинарии», руководствуясь принципом, указанным в первом пункте.
Значительно ограничить употребление супов и бульонов (вегетарианские супы можно оставить).
Мясо, рыба использовать только отварные 3 раза в неделю.
Исключить из употребления калий содержащие продукты : изюм, урюк, курагу, абрикосы, вишню, сливы, апельсины, мандарины, бананы, жареную или печёную картошку.
Исключить употребление сыра, особенно плавленого.
Исключить из употребления консервированные мясные и рыбные продукты.
Если вы работаете, постарайтесь организовать на работе бессолевой «обед». Пусть в него войдет, например, овсяная каша быстрого приготовления с фруктовыми добавками, но ни в коем случае не суп из пакетика и не ставшая популярной лапша в стакане. Можно также есть фрукты, овощи, хлеб с небольшим содержанием соли (специальный бессолевой или с отрубями), мясо или рыбу, отваренные или поджаренные без применения соли, а также йогурт и творог.
Не забывайте о том, что минеральная вода, которую нередко советуют при заболеваниях почек даже врачи, и сода, используемая порой при изжоге, также являются источником огромного количества натрия.
Если вы не знаете, содержит ли данное блюдо соль, прочитайте этикетку (если это продукт импортный, там обязательно указывается его состав). При малейшем сомнении лучше не есть эту пищу вовсе.
Рекомендованы продукты из сои, творог, сметана, молоко, яйца, растительное масло, каши, горох, фасоль, отварная печень, крабовые палочки, варёная колбаса.
Количество употребляемой жидкости (всей) за сутки не должно превышать более чем на 500 мл объёма выделяемой за сутки мочи.
Из продуктов — источников углеводов — требуют осторожности ржаной хлеб, хлеб с отрубями, крупы гречневая, овсяная и перловая. Неумеренное их потребление может затруднить коррекцию гиперфосфатемии. Из круп наиболее безопасен рис. Белый пшеничный хлеб — один из самых сбалансированных продуктов. Нам, россиянам, без черного хлеба никак нельзя, но его потребление часто вызывает метеоризм даже без недостаточности пищеварительных ферментов.
Диализному больному лучше никаких консервов не употреблять . Мы не всегда уверены, что в консервах используются безопасные консерванты, а вред окислов металлов из консервной жести общеизвестен. По тем же причинам не следует потреблять не только мясные и рыбные консервы, но и консервированные соки и прохладительные напитки. К сожалению, следует избегать употребления колбас, сосисок и подобных продуктов только потому, что в настоящее время их фальсификация неимоверно распространилась и никто вообще не знает, из чего они сделаны.
Эта пища в основном является источником калия и воды. Их ограничение имеет смысл, если у больного перед гемодиализом уровень калия свыше 5,5 ммоль/л.
Никакого особо ценного витаминного значения фрукты и ягоды не имеют, но они разнообразят пищу во вкусовом отношении, способствуют повышению аппетита, стимулируют выделение пищеварительных соков и моторику кишечника.
Хорошо отдиализированный больной отсутствием аппетита не страдает. Поэтому «сухой» вес может увеличиваться в следующих случаях:
у больного с уремией в стадии декомпенсации, которому начали проводить гемодиализ и у него появился аппетит, прекратилась рвота, отменены диетические ограничения додиализного периода; если диализному больному произведена тяжелая хирургическая операция, и он, естественно, похудел после нее, но на нормальном диализе набрал «сухой» вес, близкий к дооперационному; при переходе с неадекватного диализа на адекватный; ведь хороший гемодиализ — не гербалайф, от него не худеют.
Стабильность веса свидетельствует о неплохом качестве гемодиализа. Быстрое снижение «сухого» веса означает, что гемодиализ недостаточен или у больного имеется интеркуррентное заболевание, с которым надо разбираться.
Итак, в диетических рекомендациях гемодиализным больным в первую очередь следует уделить внимание:
Остановимся только на железе. Ни один продукт не является полноценным источником железа при его дефиците у диализного больного. Компенсировать дефицит железа можно только препаратами, предпочтительно внутрь и под контролем уровня сывороточного железа, трансферрина и ферритина. Особенно важно компенсировать дефицит железа во время лечения эпрексом, когда происходит интенсивная утилизация железа для синтеза гемоглобина.
Белки. Диета больных, находящихся на гемодиализе, должна быть высокобелковой. Несоблюдение этого правила может привести к снижению мышечной массы, истощению, дистрофическим изменениям. Вы должны употреблять 1 — 1,2 г белка на кг рекомендуемой массы тела в сутки. Важно отметить, что 75% белка должен составлять животный белок, т.к. является более полноценным по аминокислотному составу (нежирные сорта говядины, курица, индейка, кролик, язык). Лучший способ приготовления – отваривание, т.к. 30% фосфора при отваривании уходит в бульон. Другие источники животного белка (рыба, молочные продукты, яйца) рекомендуются в зависимости от показателей фосфора: при нормальных показателях фосфора рыба в вашем рационе должна быть 1 раз в неделю, один молочный продукт в день, 4 яйца с желтком в неделю. При повышении показателей фосфора количество фосфорсодержащих продуктов ограничивается, и назначаются фосфорсвязывающие препараты. Растительный белок должен составлять 25% от общего количества белка. Мощные источники растительного белка, такие как бобовые, грибы, орехи, семечки, исключаются, т.к. содержат много и калия, и фосфора. Умеренные источники растительного белка (хлебобулочные изделия и крупы) ограничиваются. В день рекомендуется около 150 г хлеба. Из круп предпочтение
отдается рисовой крупе. При необходимости лечащим врачом назначаются препараты незаменимых аминокислот.
Калорийность. Потребность в энергии у пациентов, получающих лечение диализом высока. Обычно она составляет 30-35 ккал на кг веса пациента в сутки и зависит от физической активности. Чем выше физическая активность, тем выше потребность в энергии. Значительная часть энергетической потребности должна покрываться за счет жиров и углеводов. Для увеличения энергетической ценности пищи разрешается обжарить приготовленные в отварном виде продукты. Чтобы вызвать аппетит у больного рекомендуется не только пряная зелень, но и в ограниченном количестве клюквенный, лимонный, апельсиновый, смородиновый, брусничный напитки, не возбраняются в небольших дозах сухое вино, кагор, коньяк.
Жиры. Количество жира в рационе должно быть оптимальным. Разрешается сливочное масло (20г в день), сметана, растительные масла 2 столовые ложки в день (подсолнечное, оливковое, хлопковое и т.п.). Растительные масла не только хороши на вкус, но и способствуют нормализации холестеринового обмена.
Жиры — обязательная составная часть полноценного пищевого рациона.
Они являются важным источником энергии, обеспечивают нормальное течение процессов обмена, способствуют усвоению белков и жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), улучшают вкус пищи.
Взрослый человек должен получать в сутки 1,5 г жиров на 1 кг веса тела.
С возрастом потребность в жирах уменьшается. Избыточное потребление животных жиров ухудшает аппетит, способствует обострению болезней печени, мочевыводящих путей, изменению со стороны крови, нарушению других процессов в организме, развитию атеросклероза.
70% суточной потребности в жирах должны составлять животные жиры и 30% — растительные.
Растительное масло улучшает обменные процессы в организме, оказывает специфическое действие на сосуды, желчегонное и послабляющее действие.
Углеводы. Количество углеводов в рационе больных, находящихся на гемодиализе должно быть оптимальным. Пациентам, имеющим дефицит массы тела, разрешается повышать калорийность своего рациона за счет углеводов (сладкие блюда – сахар, мед, джем, зефир, пастила, кисели, муссы и т.д.). Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий ограничиваются. Употребляются в виде плова с фруктами, запеканок. Пациентам, имеющим сахарный диабет, следует контролировать потребление углеводов под прикрытием сахароснижающих препаратов (инсулин) под наблюдением врача.
Фосфор. Увеличение в крови показателей фосфора в течение определенного времени может привести к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, заболеванию костей и паращитовидных желез. Одним из путей предотвращения этих осложнений является ограничение продуктов с высоким содержанием фосфора:
Сыры, сырковые массы, сгущенное молоко с сахаром и без сахара, молоко, йогурты и т. д.
Коррекция витаминодефицита при заболеваниях почек
У пациентов с почечной недостаточностью имеется высокий риск нарушения всасывания из-за сочетанных катаболических изменений и снижения поступления нутритивных компонентов (Shuler C. L. , Wolfson M. , 1993). В двух недавних исследованиях показано, что пациенты в критическом состоянии, находящиеся на заместительной почечной терапии, имеют сниженные концентрации витаминов С, Е, фолиевой кислоты и пиридоксина фосфата (метаболизированная и фосфорилированная форма витамина В6) (Fortin M. C. и соавт. , 1999; Story D. A. и соавт. , 1999).
Следует подчеркнуть, что пероральное введение поливитаминов редко приводит к нормализации уровня общего гомоцистеина (важнейший показатель состояния и предиктор развития атеросклеротических поражений сердечно-сосудистой системы) у гемодиализных больных (Bostom A. G. и соавт. , 2001). Гипергомоцистеинемия как предполагаемый фактор риска развития атеросклеротического тромбоза наблюдается по крайней мере у 85 % пациентов на поддерживающем гемодиализе и у 65–70 % больных с трансплантацией почек. Гипергомоцистеинемия, постоянно наблюдаемая у гемодиализных больных, проявляет повышенную устойчивость к энтеральному введению витаминов группы В даже в повышенных дозировках. В связи с этим чрезвычайно интересным является недавно опубликованное исследование, в котором подчеркивается существенное преимущество инъекционных форм введения витаминов у больных в конечной стадии почечной недостаточности по сравнению с пероральными (Poge U. и соавт. , 2004). В выполненном авторами проспективном пилотном исследовании внутривенное комбинированное введение пациентам 10 мг фолиевой кислоты и 100 мг пиридоксина после каждого диализа и 1000 мкг витамина В12 один раз в неделю в значительной степени предотвращало развитие гипергомоцистеинемии. В другом исследовании (Obeid R. et al. , 2005) показано, что внутривенное введение 5 мг фолиевой кислоты, 50 мг пиридоксина и 0, 7 мг витамина В12 пациентам на гемодиализе с повышенным содержанием гомоцистеина (более 80 % от общего числа больных) нормализует его концентрацию в плазме у всех пациентов, что дает надежду на возможность замедления развития сердечно-сосудистых осложнений. В совсем новом исследовании А. Pastore и соавт. (2006) показана преимущественная роль ликвидации дефицита фолиевой кислоты по сравнению с витамином В12 в снижении уровня гомоцистеина.
В процессе гемодиализа наряду с потерями витаминов группы В отмечается и дефицит других водорастворимых витаминов, что связано с развитием оксидативного стресса. Оксидативный стресс, определяемый как дисбаланс между кислород-реактивными свободными радикалами (КРСР) и защитными антиоксидантными механизмами, хорошо известен у больных, находящихся на поддерживающем гемодиализе (Loughrey C. M. и соавт. , 1994), и представляет важнейший фактор риска развития кардиоваскулярных заболеваний. Оксидативный стресс объясняется как увеличением продукции КРСР, так и снижением АМ. Периодический контакт крови с диализными системами вносит свой вклад в гиперпродукцию КРСР (Himmelfarb J. и соавт. , 1991; Cristol J. P. и соавт. , 1994). При этом существенно изменяются уровни гидрофильных и липофильных витаминов, обусловливающих антиоксидантную защиту: уровни витамина Е в эритроцитах и мононуклеарных клетках ниже нормальных уровней (Giardini O. и соавт. , 1984; Pastor M. и соавт. , 1993; Cristol J. P. и соавт. , 1997), происходит драматическое снижение уровня витамина С (Taccone-Gallucci M. и соавт. , 1986; Descombes E. и соавт. , 1993; Morena M. и соавт. , 2002). В исследованиях Bohm и соавт. (1997) показано снижение уровня витамина С в плазме крови приблизительно на 50 % в процессе гемодиализа. В недавних исследованиях R. Deicher и соавт. (2005) изучалась связь уровней общего витамина С в плазме крови с кардиоваскулярными изменениями у 138 пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе (средний возраст — 61 год, 90 мужчин). В основном регистрировались рутинные лабораторные параметры, а преддиализный уровень витамина С в плазме измерялся с помощью жидкостной хроматографии. Пациенты последовательно наблюдались с целью выявления первичных признаков, указывающих на фатальные и нефатальные главные побочные кардиоваскулярные проявления и во всех случаях — кардиоваскулярную смертность. Это исследование подтвердило, что низкий общий уровень витамина С в плазме крови является предиктором нежелательных кардиоваскулярных событий у гемодиализных пациентов. Снижение уровня витамина С в плазме больных с хроническими заболеваниями почек связано и с диетой с пониженным содержанием калия (Kopple J. D. , 1997) даже без проведения поддерживающего диализа. Пониженная концентрация в плазме аскорбиновой кислоты отмечается у большинства преддиализных больных. В то же время коррекцию гиповитаминоза С следует проводить с осторожностью, поскольку избыточное введение может повышать риск образования оксалатов и ассоциированного с ними нефролитиаза. С другой стороны, проведение поддерживающего диализа усиливает витаминодефицит, что требует повышения суточных доз витамина С (как и других витаминов).
У хронических почечных больных (особенно на поддерживающем диализе) наблюдаются изменения содержания в плазме и жирорастворимых витаминов.
У пациентов с хронической почечной недостаточностью без поддерживающего диализа и обычной или ограниченной в белке диетой уровень витамина Е может быть пониженным, нормальным или повышенным (Gilmour E. R. и соавт. , 1998). В то же время у больных, находящихся на гемодиализе, концентрации токоферола в плазме существенно снижаются (Lim P. S. и соавт. , 2000). Поскольку витамин Е, как и витамин С, является частью естественного антиоксидантного механизма, в условиях оксидативного стресса устойчивость организма к повышенному содержанию окисленных продуктов падает, что увеличивает риск развития сердечно-сосудистых поражений.
Внутривенное введение витамина D приводит к значительному улучшению выживаемости пациентов на диализе (Teng M. и соавт. , 2005a, b), в соответствии с исследованием, которое было опубликовано в апрельском номере журнала Американского общества нефрологов. Инъекции витамина D в настоящее время рекомендованы только для диализных пациентов с повышенными уровнями паратиреоидного гормона, но сообщение из Massachusetts General Hospital по результатам работы научной группы наводит на мысль, что такое лечение может помочь большинству диализных пациентов продлить жизнь. Среди 300 000 пациентов в США, находящихся на диализе, годовая смертность составляет примерно 20 %, причем среди причин на первом месте — кардиоваскулярные осложнения. У здоровых людей в почках происходит превращение неактивной формы витамина D, получаемой с пищей, в активную, которая используется организмом в биохимических процессах. Больные почки не могут утилизировать витамин D и должны получать уже активированную форму во избежание дефицита. В настоящее время в США около 50 % пациентов с почечной недостаточностью получают активную форму витамина D, в то время как официальные рекомендации касаются только больных с повышенным уровнем паратиреоидного гормона. Были проведены двухгодичные исследования в Северной Америке (Fresenius Medical Care North America, Lexington) в период с 1996 по 1999 г. и продолженные вплоть до 2002 года, в которых из 50 000 пациентов более чем 37 000 получали инъекции ряда форм активного витамина D. По окончании двухгодичного исследовательского периода 76 % пациентов из тех, что получали инъекции витамина D, были живы, в то время как в группе, не получавшей витамина D, — только 59 %. Такое более чем 20% снижение летальности наблюдалось у всех категорий пациентов независимо от возраста и других факторов. Даже у больных с повышенным уровнем кальция или фосфатов, который часто служит основанием для прекращения терапии витамином D, продолжительность жизни была выше при условии получения ими инъекций витамина D. Эти результаты должны быть в дальнейшем подтверждены рандомизированными клиническими исследованиями для выработки точных рекомендаций, чтобы определить все группы пациентов, которым нужна такая терапия.
Дискуссионным на сегодняшний день остается вопрос о роли и метаболической функции витамина А при почечной недостаточности и в процессе диализа, поскольку имеются данные о традиционной кумуляции этого витамина и повышении его концентрации в плазме крови у диализных больных (De Bevere и соавт. , 1981; Ono K. , Waki Y. , Takeda K. , 1984; Fishbane S. и соавт. , 1995; Chazot C. , Kopple J. D. , 1997). Исследование M. T. Vannucchi и соавт. (1992) у пациентов на перитонеальном диализе показало, что уровень витамина А и ретинолсвязывающего белка у пациентов на диализе выше, чем у нелеченых больных, независимо от возраста, длительности заболевания, продолжительности диализа, диеты и ряда других факторов. В то же время авторы не обнаружили каких-либо признаков передозировки (интоксикации) витамина А. Следует подчеркнуть, что содержание витамина А в современных мультивитаминных комплексах для инъекций в рекомендованных суточных дозах не может способствовать передозировке и развитию связанных с этим побочных эффектов которые возникают при введении высоких доз витамина А.
Препараты для диализа (гемодиализа)
В данной статье мы попробуем облегчить дыхание всем, у кого сложности с почками и кто испытал на себе процедуру гемодиализ.
Приводим примеры для диализа и аналогов (Натуральные средства, БАДЫ, фитосборы) + мы постараемся описать предосторожности, которые следует соблюдать при применении тех или иных лекарственных (растительных) средств.
Препараты, уменьшающие свёртываемость крови. Медицинские: Гепарин или Варфарин.
Аналоги: Кардомега, Формула К, Лецитин, Омега 3/60
Предосторожности: При травмах или необходимости хирургического лечения необходимо сообщить врачу о приеме препаратов
Для контроля артериального давления. Медицинские: Атенолол, Капотен, Козаар, Клонидин
Растительные аналоги: программа «Стабильное давление» (продукция Глорион), АД фито контроль, ассимилятор
Предосторожности. Если у Вас планируется диализ, спросите Вашего врача когда Вам следует принять медикаменты, до или после диализа. Прием медикаментов до диализа может вызвать снижение артериального давления
Препараты для уменьшения зуда (антигистаминные)
Медицинские: Димедрол, Атаракс
Растительные аналоги: комплекс Диг Актив, сухой напиток Rich Fiber (источник клетчатки).
Предостережения: При проведении гемодиализа зуд может возникнуть во время или после проведения диализа. Если Вам вводили антигистаминные препараты, Вы можете почувствовать сильную сонливость
Для контроля уровня кальция в Вашей крови
БАД: Кальция карбонат (E170)
Аналоги: Природный мел, Кальций Магний комплекс, Кальций меджик
Предостережения: Препараты кальция принимаются в промежутках между приёмом пищи. При приеме с пищей плохо всасываются
Для стимуляции продукции эритроцитов (красных кровяных клеток)
Медицинские: Эритропоэтин или Эпоген
Аналоги: Баланс плюс, Корел Хлорелла, Спирулина, Противити, Биошейп, Белковые коктейли
Предостережения: Только по назначению и под контролем врача.
Для увеличения уровня железа в крови и тканях организма
Медицинские: Сульфат железа, Ферроградумет
Аналоги: Баланс плюс, Железо, Спирулина
Предостережения: Принимаются в промежутках между приемом пищи. По назначению врача
Для уменьшения накопления фосфора в организме. Препараты, снижающие уровень фосфора
Медицинские: Ацетат кальция (Феозол)
Аналоги: Баланс плюс, Эндуромакс, Омега 3/60 или Омега 3-6-9, Корел Хлорелла
Предостережения: Принимаются во время еды, для того чтобы связать фосфор находящийся в пище
Для лечения запоров. Слабительные
Медицинские: Бисакодил
Растительные аналоги: Фиточай «Прометей» или «Атлант плюс», Сухой напиток Rich Fiber, Каскара Саграда (Cascara Sagrada), сбор лекарственных трав в тубусе №19
Предостережения: Избегайте приема слабительных содержащих магнезию и фосфор
Для восполнения витаминов, удаляемых при диализе. Водорастворимые витамины с фолиевой кислотой
Витамины, назначенные врачём.
Аналоги: Баланс плюс, Фолиевая кислота, Комплекс 24-7
Предостережения: Принимайте только витаминные препараты, рекомендованные врачом
Для улучшения всасывания кальция и контроля уровня паратиреоидного гормона
Медицинские: Витамин Д, витамин В
Аналоги: Баланс плюс, Витаспектр В, Комплекс 24-7, Кальций Магний комплекс
Надеемся, что материал будет вам полезен и поможет сделать правильный выбор при подборе БАДов для коррекции самочувствия после процедуры гемодиализа. Напоминаем, что данная процедура нарушает водный баланс организма. Его можно подкорректировать потребляя до 2-х литров в день любой функциональной воды из нашего магазина. Рекомендуем обратить внимание на кислородную воду. Если БАДы запивать ею, то скорость усвоения полезных веществ увеличивается в разы.
Для гемодиализных больных
Больше 10 лет болею гломерулонефритом, а теперь уже на гемодиализе. Это заболевание протекает медленно и без боли, этим оно и коварно. Как надо питаться диализникам? Можно ли подлечиться в санатории? Какие витамины принимать? И вообще, какие перспективы у диализных больных? Ведь мы привязаны к больнице.
Утоляйте жажду лимоном
Для почечных больных, которые проходят лечение диализом, очень важно ограничивать себя в потреб-лении жидкости, не злоупотреб-лять поваренной солью, продуктами, богатыми калием, фосфором. При этом пища должна быть калорийной и белковой.
С началом лечения диализом количество мочи уменьшается. Не стоит пить больше жидкости. Ваша суточная норма жидкости — количество мочи плюс 500 мл. Не забывайте считать и ту жидкость, которая содержится в овощах, фруктах, cупах, соусах, подливках.
Вместо соли — лавровый лист
Вместо соли в блюда добавляйте перец, травы, горчицу, лавровый лист, корицу, ванилин. Можно готовить кисло-сладкие соусы, сметанные, овощные и фруктовые подливки, добавляя в них лимонную кислоту. Для отварной рыбы подойдут гвоздика, душистый перец, для тушеного мяса — базилик, картофеля — лук и чеснок, перец, петрушка. Забудьте о соленьях, копченостях. Можно чуть присаливать готовые блюда: 2 чайн. ложки без верха соли на день.
Не больше двух яблок в день
Почки у больных с хронической почечной недостаточностью почти не выделяют калий. Накопление калия в междиализные дни может быть очень опасным для жизни. Единственный способ предотвратить гиперкалемию — строго ограничить в рационе продукты, богатые калием. Это молочные продукты, сгущенное молоко с сахаром и без; бобовые, грибы, шпинат, картофель в мундире и жареный, чипсы; абрикосы, бананы, сухофрукты, орехи, ревень; отруби, фруктовый и шоколадный торты, шоколадное печенье, хрустящие хлебцы, овсяные хлопья.
Напитки: кофе, пиво, вино, какао, напитки из какао. Смешанные: заменители соли, шоколад, фруктовая жевательная резинка, шоколадное масло, овощные супы.
Много калия в свежих овощах и фруктах. Чтобы уменьшить его содержание, овощи надо мелко нарезать и вымачивать в течение
6–10 часов, варить в большом количестве воды, отвар выливать. Не варите овощи на пару в скороварках, микроволновых печах. За день можно съедать не более 200 г овощей. Теперь о фруктах. В консервированных фруктах меньше калия, чем в свежих, но сироп лучше не пить. Соков можно выпивать не более 200 г в день, фруктов съедать не более 175 грамм: 2 средних яблока или, например, полстакана малины и одно яблоко. Вместо картофеля ешьте рис и макароны.
Чтобы кости были крепкими
Увеличенное количество фосфора может привести к нарушению обмена кальция, заболеванию костей и паращитовидных желез. Предотвратить осложнения можно, ограничив потребление продуктов с высоким содержанием фосфора: сыры, молоко, йогурты, блюда из печени, почек, сердца, копченая скумбрия, сардины, форель, икра горбуши, икра кеты и осетровая; желтки яиц, грибы, орехи, семечки, отруби, пшеничные лепешки. Врач при необходимости назначает препараты кальция, которые помогут снизить содержание фосфора в крови. Помните, что их надо принимать перед приемом пищи или во время еды, иначе лекарство не усвоится.
Не допустите истощения организма
Диета больных, находящихся на гемодиализе, должна быть высокобелковой. Несоблюдение этого правила приводит к истощению. Вы должны употреблять 1–1,2 г белка на килограмм массы тела в сутки. Предпочтение отдавайте животным белкам в нежирных сортах говядины, курицы, индейки, кролика, языке.
Во многих полноценных белковых блюдах содержится много фосфора. Поэтому, например, лучше есть рыбу, в которой его немного: пикшу, треску, севрюгу. Выпивать один стакан молока в день, съедать до 150 г сметаны. Четыре яйца в неделю в виде белкового омлета, всмятку тоже не принесут вреда. Разрешается сливочное (20 г в день) и растительные масла: подсолнечное, оливковое, хлопковое и другие. Тугоплавкие жиры типа свиного запрещены.
Находящимся на гемодиализе больным с низкой массой тела можно включать в рацион сладкие блюда с сахаром, медом, вареньем. А вот блюда и гарниры из круп и макаронных изделий нужно ограничить. Тем, у кого к тому же сахарный диабет, надо контролировать потребление углеводов с помощью инсулина под наблюдением врача.
Калории считать не надо
Пациенты, получающие лечение диализом, очень нуждаются в тех продуктах, которые дают силы и энергию. Обычно это составляет 35 ккал на килограмм веса человека и зависит от его физической активности. Чем она выше, тем выше потребность в энергии. Значительная часть энергетической подпитки должна покрываться за счет жиров и углеводов. Разрешается обжаривать отварные продукты. Чтобы вызвать аппетит, рекомендуется не только пряная зелень, но и небольшое количество клюквенного, лимонного, смородинового, брусничного напитков. Не возбраняются в небольших дозах сухое вино, кагор, коньяк. При избыточном весе и повышенных показателях липидов крови нужно ограничивать количество животных жиров, не жарить пищу, отказаться от кондитерских изделий, употреб-лять продукты с пониженным содержанием жира и сахара.
При проведении гемодиализа теряются витамины D, А, водорастворимые витамины С и В1. Их потерю компенсируют диеты.
P. S. Санаторное лечение больным, находящимся на гемодиализе, как правило, не рекомендуется. В редких случаях оно допускается, если в санатории имеется отделение гемодиализа.
Диета при гемодиализе почек
Общие правила
Гемодиализ является методом лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, суть которого заключается в использовании аппаратных методов очищения организма больного от токсических веществ и в нормализации водно-солевого баланса (программный гемодиализ/перитонеальный диализ). К сожалению, регулярный гемодиализ в полной мере не заменяет функцию почек, что способствует сохранению ряда нарушений метаболизма, свойственных больным ХПН.
Кроме того, при диализе имеют место побочные эффекты, приводящие к потере ряда пищевых нутриентов и развитию белково-энергетической недостаточности. Поэтому состояние пациентов, которые находятся на гемодиализе, в значительной степени определяется правильной диетотерапией. Диета таких пациентов зависит от целого ряда факторов: частоты/продолжительности процедур, степени и характера изменений метаболизма, особенностей растворов для диализа и наличии/выраженности осложнений. Таким образом, питание при гемодиализе является динамическим понятием, требующим индивидуального подбора диеты.
Кроме поддержания необходимого нутритивного статуса пациента, лечебное питание направлено на замедление развития сердечно-сосудистых сосудистых заболеваний и цереброваскулярных изменений, предотвращение минерально-костных нарушений и коррекцию метаболических расстройств, являющихся следствием уремической интоксикации, а зачастую и неадекватного диализа почек. В то же время, несмотря на необходимость индивидуального подхода к питанию больных, находящихся на регулярном гемодиализе, существуют общие принципы питания, которые представлены ниже.
Диета при гемодиализе почек базируется на лечебном Столе №7 Г по Певзнеру, которая по ряду положений отличается от лечебного питания в догемодиализном периоде. Диета направлена на сбалансированное поступление пищевых макро/микронутриентов с учетом индивидуальных особенностей метаболизма и купирование побочных эффектов гемодиализа.
Диета предусматривает увеличение потребления белка до уровня до 1,0-1,2 г/кг массы тела/сутки (60-75 г), что вызвано потерями белка при процедуре гемодиализа, ухудшением его переваривания и повышением скорости его распада. Именно при таком количестве употребления белка в организме повышается уровень альбумина и поддерживается позитивный/нейтральный азотистый баланс. При этом, потребление белка на этом уровне не индуцирует уремическую интоксикацию.
Недостаточное содержание белка в рационе питания способствует развитию белково-энергетической недостаточности (снижение индекса веса тела, уровней преальбумина, альбумина, холестерина) и увеличивает риск летального исхода. Избыточное содержание белка в рационе способствует увеличению в крови азотистых шлаков и развитию уремии. Белок должен быть преимущественно животного происхождения, источником которого могут быть диетическое красное мясо, кролик, мясо птицы, умеренно жирная рыба, куриные яйца, творог, молоко и кисломолочные напитки.
Энергетическая ценность дневного рациона рассчитывается из соотношения 35-40 ккал/кг/сутки (2800-2900 ккал/сутки). При этом, нейтральный энергетический баланс достигается при потреблении 35 ккал/кг/сутки. Лицам пожилого возраста или находящимся на постельном режиме допускается уменьшение энергоценности рациона питания до 2400-2500 Ккал/сутки.
Содержание жиров и углеводов в рационе питания должно соответствовать нормам физиологического питания конкретного пациента и обеспечивать необходимую энергоценность рациона. В среднем 100-110 г жиров и 400-450 г углеводов в сутки. Однако, с учетом частых нарушений липидного обмена рацион питания таких больных нельзя перегружать жирами, богатыми холестерином и насыщенными жирными кислотами.
Желательно включение в рацион различных растительных масел и рыбьих жиров, являющихся источниками полиненасыщенных жирных кислот. При плохом аппетите и признаках гипогликемии допустимо увеличение в рационе содержания легкоусвояемых углеводов (кондитерские изделия, мед, варенье, кисели, муссы). Однако, при наличии сахарного диабета, углеводы в рационе питания ограничиваются.
Особое место в рационе питания больных на гемодиализе имеет содержание поваренной соли и свободной жидкости. Их количество определяется индивидуально в зависимости от уровня АД и степени задержки воды в организме. При гемодиализе, как правило, количество выделенной мочи непрерывно снижается, что приводит к задержке натрия в организме, и даже незначительное повышение его употребления усиливает жажду и увеличивает употребление свободной жидкости, что способствует развитию артериальной гипертензии, отеков.
Кроме того, избыточное потребление соли у больных на гемодиализе приводит к повышению массы тела в период между сеансами гемодиализа, гипертрофии миокарда, развитию сердечной недостаточности. Поэтому, содержание натрия в рационе питания ограничивают до 2,0-2,8 г/сутки (4-5 г поваренной соли). Пищу не солят. При отсутствии отеков и высокого артериального давления допустимы в рационе 2-3 г соли для подсаливания готовой пищи, а при их наличии — соль из рациона питания исключают полностью, а также исключаются соленые продукты— полуфабрикаты, консервы, копчёности и соленья.
Количество употребляемой свободной жидкости рассчитывается из соотношения: 600 мл + объем суточного диуреза + внепочечные причины дегидратации. В среднем — 800-1000 мл жидкости. Для контроля приема жидкости необходимо ежедневное взвешивание пациента и определение выделенной мочи за предыдущие сутки. Увеличение веса тела между сеансами диализа не должно быть более 1,5-2 кг. При излишнем потреблении свободной жидкости способствует гипергидратации, развивается гипонатриемия, появляются отеки.
Для возмещения потери витаминов при регулярно проводимом гемодиализе рекомендуется дополнять рацион питания поливитаминными препаратами (группа В, С, Е,) 1-2 драже в день и приемом витамина D, поскольку у таких пациентов развивается D-гиповитаминоз. Дополнительный прием бета-каротина и витамина А нежелателен.
Нормы потребления фосфора, калия и кальция определяются преимущественно лабораторными и клиническими показателями. У больных на гемодиализе гиперкалиемия ассоциируется с высоким риском летального исхода. Поэтому, количество потребления калия пациентам на диализе не должно превышать 3 г калия/сутки. Калий содержится преимущественно в фруктах/сухофруктах (изюм, финики, абрикосы, инжир), бананах, орехах (арахис, грецкие орехи, фисташки, фундук), бобовых овощах, грибах, огородной зелени (шпинат, петрушка, укроп), рисе, хлебобулочных изделиях из муки грубого помола, овощных бульонах, шоколаде, фруктовых соках, кетчупе, растворимом кофе, какао. За сутки больной может съедать не более 1 овоща и 1 фрукта (в любом виде). При этом, сырые овощи и фрукты обязательно необходимо очищать от кожуры, промывать водой и оставлять на 2-3 часа в воде, поскольку калий хорошо растворяется в воде.
Потребность в магнии у больных на гемодиализе составляет 200–300 мг/сутки. Гипермагниемия из-за относительно невысокого содержания магния в продуктах питания и низкой его всасываемости в кишечнике (40-50%) встречается реже гиперкалиемии, однако, важен контроль назначения препаратов, содержащих магний (сульфат магния, антациды), поскольку может вызвать тяжелую форму гипермагниемии с угнетением дыхания, неврологические нарушения.
Потребность в кальции больных на гемодиализе составляет не менее 1,5 г/сутки. Избыточное потребление кальция обусловлено назначением кальцийсодержащих средств, предназначенных для связывания фосфатов (ацетата кальция, карбоната кальция, глюконата кальция). Чрезмерное употребление кальция ведет к гиперкальциемии, а также кальцификации сосудов/тканей. Если необходимость контролировать фосфор кальцийсодержащими средствами отсутствует, потребление кальция рекомендуется уменьшить до 900-1000 мг/сутки.
Потребность в фосфоре в рационе здорового человека составляет 1600-1700 мг/сутки. За одну процедуру гемодиализа в среднем удаляется 250 мг фосфора. То есть, гемодиализ не обеспечивает выведение фосфора из организма в необходимом количестве и предотвратить развитие гиперфосфатемии не может. Поскольку повышенное содержание фосфора достоверно увеличивает риск инфаркта миокарда и развития сердечно-сосудистых заболеваний потребление фосфора при диализе должно быть строго ограничено. Поскольку наиболее биодоступным является органический фосфор, содержащийся в продуктах животного происхождения необходимо ограничить в первую очередь животные продукты, содержащие его в больших количествах и в меньшей степени — растительные продукты.
Учитывая, что белок является основным источником фосфора, представляется целесообразным включать в рацион питания продукты с минимальным содержанием фосфора по отношению к белку — яичный белок, морская рыба, голень куриная, говядина, филе индейки, свинина, треска и ограничить такие продукты, как сыр, молоко, мюсли, отруби, цельнозерновой хлеб, бобовые, какао, крупы, творог, орехи. При невозможности нормализовать уровень фосфора назначаются кальцийсодержащие/кальцийнесодержащие препараты, связывающие фосфаты.
Диета при гемодиализе почек предусматривает исключение из рациона питания ряда продуктов. Список продуктов, запрещенных к употреблению при диализе: концентрированные бульоны на мясе/рыбе/грибах, жирное мясо животных и водоплавающих птиц, бобовые овощи (кроме белка сои), колбасные изделия, копчености, печень, мозги, почки, закусочные консервы, тверды/плавленые сыры, соленые/квашеные продукты и овощи, богатые щавелевой кислотой, яйца вкрутую, тугоплавкие животные жиры, маргарин, шоколад, персики, абрикосы, виноград, черешня, инжир, черная смородина, бананы, сухофрукты, перец, корица, хрен, горчица, какао.
Для разнообразия рациона питания и улучшения вкуса бессолевых блюд используются различные способы кулинарной обработки продуктов, включая обжаривание и тушение, добавление пряностей, натурального уксуса, лимонной кислоты, а также использование соусов домашнего приготовления.
Для улучшения угнетенного аппетита список продуктов может быть расширен за счет включения в рацион алкогольных напитков (при отсутствии противопоказаний) — сухое/полусухое виноградное вино, вермут, херес или крепкие спиртные напитки, объем потребления которых (в пересчете на этиловый спирт) для женщин не должно превышать 20 г/сутки и 40 г/сутки для мужчин. Целесообразен дробный прием пищи малыми порциями 5-6 раз в день.
Разрешенные продукты
Рацион питания больных на гемодиализе предусматривает употребление бессолевого хлеба и вегетарианских супов с добавление овощей и круп, а также щей, свекольника, борща. На вторые блюда рекомендуется нежирные виды красного мяса (телятина, говядина), курица, индейка, кролик, которые подаются в отваренном виде. Обязательно предварительное отваривание мяса, поскольку в процессе варки в большом количестве воды из продуктов устраняются азотистые вещества.
После отваривания мясо может подвергаться дальнейшей кулинарной обработке. Из рыбы рекомендуются нежирная морская рыба или речная (минтай, щука, хек, судак, треска), которая готовится аналогичным способом.
На гарниры разрешены овощи и огородная зелень (помидоры, морковь, укроп, салат, огурцы свекла, петрушка, цветная капуста, помидоры, зеленый лук, картофель), которые отваривают или тушат. Куриные яйца разрешено употреблять в количестве 2-4 штук в неделю в виде парового белкового омлета или всмятку. При отсутствии ограничений разрешается включать в рацион питания молоко и кисломолочные продукты в количестве 200-300 г в день.
Разрешены белые соусы домашнего приготовления на сметане/молоке, винегрет из несоленых овощей, салаты из овощей/фруктов. В качестве жиров рекомендуется несоленое сливочное масло, различные растительные масла. Фрукт/ягоды можно употреблять в различном виде с учетом содержания калия, если его ограничение приписано больному. Из напитков можно употреблять настой шиповника, некрепкий чай и кофе, свежеприготовленные фруктовые соки.