Федеральные клинические рекомендации. Дефицит витамина D у взрослых — диагностика, лечение и профилактика. 2015
РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ЭНДОКРИНОЛОГОВ ФГБУ «ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР» Министерства здравоохранения Российской Федерации. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D У ВЗРОСЛЫХ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА. Москва 2015 г. РАБОЧАЯ ГРУППА: Руководители: Дедов И.И., профессор, академик РАН, Москва Мельниченко Г.А., профессор, академик РАН, Москва. Авторы текста: Пигарова Е.А., к.м.н., Москва. Рожинская Л.Я., д.м.н., профессор, Москва Белая Ж.Е., д.м.н., Москва. Дзеранова Л.К., д.м.н., Москва Каронова Т.Л., д.м.н. Санкт-Петербург Ильин А.В., Москва. ЭКСПЕРТЫ, ПРИНИМАВШИЕ УЧАСТИЕ В ОБСУЖДЕНИИ И ОДОБРЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ: Анциферов М.Б., д.м.н., профессор, Москва Вагапова Г.Р., д.м.н., профессор, Казань Вербовой А.Ф., д.м.н., профессор, Самара Волкова Н.И., д.м.н., профессор, Ростов-На-Дону Гринева Е.Н., д.м.н., профессор,Санкт-Петербург. Догадин С.А. д.м.н., профессор, Красноярск Доскина Е.В., к.м.н., Москва. Древаль А.В., д.м.н., профессор, Москва Илюхина О.Б., Оренбург. Маркина Н.В., к.м.н., Москва Марченкова Л.А., к.м.н., Москва. Мкртумян А.М., д.м.н., профессор, Москва Мокрышева Н.Г., д.м.н., Москва. Моругова Т.В., д.м.н., Уфа. Некрасова М.Р., д.м.н., профессор, Тюмень Панюшкина Г.М., к.м.н., Воронеж Середина Г.Н., Самара. Суплотова Л.А., д.м.н., профессор, Тюмень Тюльпаков А.Н., д.м.н., Москва. Хамнуева Л.Ю., д.м.н., профессор, Иркутск. РЕЦЕНЗЕНТЫ: Алексеева Л.И., д.м.н., Москва. Родионова С.С., д.м.н., профессор, Москва Фадеев В.В., д.м.н., профессор, Москва. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 1,25(OH)2D – 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол) 25(OH)D — 25-гидроксивитамин D (кальцидиол). FGF23 — фактор роста фибробластов 23 ЖКТ – желудочно-кишечный тракт МЕ – международнаяединица. МПК – минеральная плотность кости ПТГ – паратиреоидный гормон. РКИ – рандомизированные клинические исследования УФ – ультрафиолет. ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. СПЯ – синдром поликистозных яичников РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов. IOF–Internationalosteoporosisfoundation-Международный фонд остеопороза ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) — Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза иостеоартрита. TheCochraneLibrary (Кохрановская библиотека) — электронная база данных систематических обзоров, контролируемых испытаний, основанную на принципах доказательной медицины. EMBASE — база данных статей биомедицинской направленности MEDLINE — база данных статей биомедицинской направленности. Е-library (Электронная библиотека) — база данных отечественных научных публикаций. ПЕРЕРАСЧЕТ МЕЖДУ РАЗЛИЧНЫМИ ЕДИНИЦАМИ ИЗМЕРЕНИЯ Концентрация 25(ОН)D: нг/мл х 2,496 => нмоль/л. Доза колекальциферола: 1 МЕ = 40 мкг. МЕТОДОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Методы, использованные для сбора /селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с витамином D и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности найденных источников (Agree). В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: рекомендации по витамину D Международного фонда остеопороза 2010 года [1], нормы потребления кальция и витамина D Института медицины США 2010 года [2], клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D Международного эндокринологического общества (TheEndocrineSociety) 2011 года [3], рекомендации для швейцарской популяции Федеральной комиссии по питанию 2011 года [4], рекомендации Общества исследования костей и минерального обмена Испании 2011 года [5], и рекомендаций для женщин в постменопаузе и пожилых лиц Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита 2013 года [6], рекомендации Национального общества по остеопорозу Великобритании 2014 года [7], а также эпидемиологические данные и научные работы по данной проблематике, опубликованные в Российской Федерации 15. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, e-library. Глубина поиска составляла до 15 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Проспективные рандомизированные контролируемые исследования с достаточной статистической мощностью для искомого результата.
Проспективные рандомизированные исследования с ограниченным количеством данных.
Мета-анализы исследований с небольшим количеством пациентов.
Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Проспективные диагностические исследования.
Хорошо организованные исследования «случай- контроль».
Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем.
Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений.
Мнениеэксперта/данныеизотчетаэкспертнойкомиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные.
Рекомендация основана на высоком уровне
доказательности (как минимум1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском).
Метод/терапия первой линии иливсочетаниисостандартной методикой/терапией.
Рекомендация основана на среднем уровне
доказательности; имеется как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы надриском.
Метод/терапия второй линии или при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии.
Рекомендуется мониторирование побочных явлений.
Рекомендация основана на слабом уровне доказательности, но имеется как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском, или нет убедительных данных ни о пользе, ни ориске.
Нет возражений против данного метода/терапии
или рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов.
Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском.
Рекомендация основана на мнении экспертов, нуждаетсяв проведенииисследований.
3.2.Лечение дефицита витамина D (уровень25(ОН)D в сыворотке крови 75 нмоль/л (> 30 нг/мл)
Национальное обществоостеопороза Великобритании (практические рекомендации) 2013
Таблица 4. Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая Российской Ассоциацией Эндокринологов.
Таблица 5. Группы лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг.
Рахит Остеомаляция Остеопороз Гиперпаратиреоз
Падение в анамнезе Низкоэнергетический перелом в анамнезе
Взрослые с ИМТ 30 кг/м2 и более Пациенты после бариатрических операций
Беременные и кормящие женщины, имеющие факторы риска или не желающие принимать профилактически препараты витамина D
Беременные женщины с темной кожей, ожирением, гестационным сахарным диабетом, минимальным нахождением на солнце, беременные женщины, не получающие добавки витамина D
Дети и взрослые с темным оттенком кожи
Жители или выходцы из Азии, Индии, Африки
Хроническая болезнь почек
СКФ 6 месяцев). (Уровень доказательности BI)
Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови является лучшим индикатором для мониторинга статуса витамина D, ввиду того, что это основная форма витамина D в циркуляции, имеет длительное время полужизни порядка 2-3 недель, отражает как поступление витамина D с пищей, приемом нативных препаратов витамина D, так и синтезированного в коже под воздействием УФ облучения [2]. В настоящее время доступны несколько методов определения уровней 25(OH)D, но существует значительная вариабельность, как между различными методами, так и лабораториями, использующими одинаковые методы [76,77]. Выбор между методами различается в различных странах и между лабораториями, что может отражать вклад не только в географическую вариабельность, но также и в присущую вариабельность методов, что ограничивает сравнительный анализ статуса витамина D между популяциями [78]. Различия между методами приводят к невозможности использования одной универсальной точки определения достаточных уровней 25(OH)D, требуя либо стандартизации метода относительно международного стандарта, либо разработки референсных значений с учетом влияния витамина D на биологические маркеры (например, ПТГ). Влияние вариабельности внутри и между методами на актуальность и применимость руководств и клинических рекомендаций, как на популяционном, так и на индивидуальном уровне, более чем существенно. Клиницисты должны быть осведомлены о факте вариабельности и невозможности сравнения результатов определения 25(OH)D, поскольку не понятно, какой метод дает наиболее точные результаты. Вариабельность метода определено представляет собой проблему, которая ранее уже существовала в определении липидов, гликированного гемоглобина и других биохимических показателей, и была решена через мировые усилия по их стандартизации (www.ngsp.org).
3.1.Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3) (Уровень доказательности А I) В дополнение к пп.2.1 о выборе препарата витамина D, предпочтением отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови [126]. В Российской Федерации доступно ограниченное количество препаратов колекальциферола, отсутствуют «взрослые» (таблетки, капсулы), парентеральные формы препарата и капсулы с высоким содержанием витамина D (50 000 МЕ), которые широко применяются за рубежом (Таб.6).
Таблица 6. Нативные препараты витамина D.
Название препарата витамина D
Содержание препарата в одной капле*
Представительство: ТАКЕДА (Япония) Код ATX: A11CC05
Масляный раствор 200 000 МЕ
во флаконе-капельнице 10 мл (20 000 МЕ (500 мкг) в 1 мл)
Название препарата витамина D
Содержание препарата в одной капле*
Аквадетрим (колекальциферол)
Medana Pharma TERPOL Group J.S., Co. (Польша)
Представительство: АКРИХИН ОАО (Россия)
Водный раствор 150 000 МЕ
во флаконе-капельнице 10 мл (15 000 МЕ (375 мкг) в 1 мл)
* — NB! Объем капель и, таким образом, доза препарата, содержащегося в одной капле, зависят от многих факторов (характер растворителя (водный или масляные раствор), температура раствора, тип пипетки/встроенной капельницы, колебаний пузырька при отмеривании дозы и др.).
** — NB! Ранее в инструкции к препарату Вигантол указывалась доза 667 МЕ колекальциферола в одной капле масляного раствора препарата.
3.2. Лечение дефицита витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 30 нг/мл
1000-2000 МЕ ежедневно внутрь
Вигантол**/Аквадетрим 2 -4 капли в сутки
6000-14 000 МЕ однократно в неделю внутрь
Вигантол**/Аквадетрим 15-30 капель однократно в неделю
*, ** — см. соответствующие примечания к таблице 6.
.Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20-29 нг/мл) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (Таб. 7) (Уровень доказательности BII)
.У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких доз колекальциферола (6 000-10 000 МЕ/сут) в ежедневном режиме. (Уровень доказательности BII)
Для коррекции недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D 20-29 нг/мл) рекомендуется использовать насыщающие дозы с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию, но с применением половины суммарной насыщающей дозы, применяемой для коррекции дефицита витамина D (Таб. 7). Пациентам с ожирением, мальабсорбцией и приемом препаратов, нарушающих метаболизм витамина D, для восполнения дефицита или поддержания адекватных уровней 25(OH)D в крови требуются дозы в 2-3 раза выше применяемых для лечения пациентов, не имеющих этих состояний [24,39,122,128], т.е. порядка 6 000-10 000 МЕ в сутки. У больных с мальабсорбцией более предпочтителен ежедневный прием с целью оптимизации всасывания препарата [3]. При лечении рекомендуется контроль уровня 25(OH)D в сыворотке крови для коррекции доз проводимого лечения.
Прием препаратов, нарушающих метаболизм витамина D
В комбинированной терапии остеопороза, если предшествующее лечение антирезорбтивным препаратом в сочетании с нативными формами витамина D не было достаточно эффективным
Таблица 10. Активные метаболиты витамина D, зарегистрированные в РФ.
Действующее вещество и доступные дозы
TEVA Pharmaceutical Industries, Ltd. (Израиль)
Альфакальцидол капсулы 0,25
Альфакальцидол капсулы 0,25 мкг
TEIJIN PHARMA, Limited (Япония)
Альфакальцидол таблетки 0,25
Альфакальцидол раствор для приема внутрь в масле 9 мкг/1 мл во флаконе-капельнице по 5 мл или 10 мл
LEO Pharmaceutical Products Ltd. A/S (LEO Pharma A/S) (Дания)
Представительство: ТАКЕДА (Япония)
Альфакальцидол капсулы 0,25 мкг, 0,5 мкг и 1 мкг; раствор для в/в введения 2 мкг/1 мл в ампулах по 0,5 и 1 мл
F.Hoffmann-La Roche, Ltd.(Швейцария)
Кальцитриол капсулы 0,25 мкг и 0,5 мкг
TEVA Pharmaceutical Industries, Ltd. (Израиль)
Кальцитриол капсулы 0,25 мкг и 0,5 мкг
Abbott Laboratories (Великобритания)
Парикальцитол капсулы 1 мкг и 2 мкг; раствор для в/в введения 5 мкг/1мл в ампулах по1 мл
В организме ребенка витамин D играет огромную роль: его концентрация в сыворотке крови важна не только для формирования костной системы, но и для оптимального функционирования многих органов и тканей. Например, недостаток витамина D может стать одной из причин развития таких серьезных заболеваний, как рак, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, артериальная гипертензия, аутоиммунные заболевания, нарушение обмена веществ, инфекционные заболевания, вызванные снижением иммунитета, и даже (хоть и в меньшей степени) некоторые психоневрологические расстройства [1] .
Зачастую значение этого витамина недооценивается как родителями, так и, что удивительно, педиатрами. Считается, что витамин D необходим только детям до 1-2 лет — в период формирования скелета. Родители полагают, что если прорезались зубы, родничок зарос, ребенок начал ходить и есть «взрослую» пищу, прием этого витамина можно прекращать. Педиатры тоже теряют интерес к витамину D и никак не препятствуют его отмене. Как результат этого – дефицит или недостаточность витамина D у 66% российских детей [2] . Уже на третьем году жизни доля детей с нормальным уровнем витамина D составляет менее 10% 2 . Если в России картина такова, то какая ситуация с витамином D в европейских странах? Давайте выясним.
Ситуация с витамином D в Европе
Витамин D вырабатывается в организме человека под воздействием солнечных лучей, в частности ультрафиолета-B солнечного излучения. Однако применение солнцезащитных кремов может уменьшать синтез витамина D на 90-95%. И это может объяснять текущий низкий уровень витамина D у большинства людей, в том числе проживающих в южных странах. Вот эта карта хорошо демонстрирует отсутствие разницы в среднем уровне витамина D в странах на севере Европы и на юге. На севере солнца мало, на юге — много, и, казалось бы, уровень витамина D там должен быть выше, но нет: в странах средиземноморского региона снижение уровня витамина D налицо.
В 2012 году польскими учеными было проведено исследование [3] , которое выявило большое количество людей с критично низким уровнем витамина D – менее 10 нг/мл (в то время как норма — 30–50 нг/мл). Ввиду такой проблемы в 2013 г. были предложены рекомендации для стран Центральной Европы по использованию препаратов витамина D. И они принесли свои плоды: уже через год следования этим рекомендациям в Польше отметилась тенденция по увеличению числа пациентов с нормальным уровнем витамина D.
Рисунок 1 Средний уровень обеспеченности витамином D в разных странах Европы
Применение витамина D в странах Европы
Применение витамина D в Европе рекомендовано людям всех возрастов. Об этом говорится и в руководстве по профилактике и лечению витамина D в Центральной Европе, составленном в 2013 году и нацеленным на нормализацию уровня витамина D у населения Европы.
Так, в соответствии с этими рекомендациями ВСЕМ здоровым новорожденным детям показан прием витамина в дозе не менее 400 МЕ/сут (1 капля) с первых дней жизни в течение первого полугодия и НЕ МЕНЕЕ 400-600 МЕ/сут (1-2 капли) в течение второго полугодия [4] .
Далее — с 2-х до 18 лет — показана доза от 600 до 1000 МЕ/сут (1-2 капли) в зависимости от массы тела. Принимать витамин D стоит с сентября по апрель, однако если в летние месяцы солнечных дней мало, его нужно принимать в течение всего года. Для взрослых все условия те же, только доза выше – 800–1000 МЕ/сут. (1-2 капли). Тем взрослым, кто ведет ночной образ жизни или работает по ночам, дозировку необходимо повышать.
Для пожилых показана доза от 800 до 2000 МЕ/сут. (1-4 капли) в течение всего года вследствие снижения синтеза витамина D в коже с возрастом.
В руководстве прописаны даже суточные дозы для беременных и кормящих женщин: 1500–2000 МЕ/сут. (3-4 капли). Женщинам, которые только планируют беременность, достаточно обычной дозы витамина D для взрослых. Однако в 2016 году были получены данные, что дозу витамина D лучше увеличивать, не только с I триместра, но и даже на стадии планирования беременности.
Рекомендуемые дозы для тучных детей и подростков: показано почти двукратное увеличение дозировки витамина D – 1200–2000 МЕ/сут (2-4 капли). Для взрослых с превышением нормальной массы тела, с ожирением также рекомендуется примерно двукратное увеличение дозы витамин D – до 1600–4000 МЕ/сут (3–8 капель) в течение всего года.
Рисунок 2 Уровень витамина D в мире
Дополнительные источники витамина D
Как показывает и карта, приведенная выше, и статистика, естественного источника витамина D – солнечного излучения недостаточно, чтобы поддерживать нужный уровень витамина D.
Другой источник витамина D — пищевые продукты (рыбий жир, жирная рыба, яичный желток, сыр, коровье молоко и т.д.). Несмотря на то, что витамин D в них есть, содержится он не в таких больших количествах, как хотелось бы. Так, чтобы получить 2000 МЕ витамина в день, нужно употребить в пищу сотни граммов рыбы, десятки желтков яиц и сотни стаканов молока.
Именно поэтому был разработан другой источник, способный восполнить нехватку этого витамина в организме. Этот источник — мицеллированная форма витамина D, иными словами — водный раствор этого витамина.
Почему именно он? Витамин D – это жирорастворимый витамин, чей уровень всасывания зависит от присутствия других веществ (жиры, желчные кислоты). Для улучшения уровня его всасывания была разработана технология мицеллирования, предполагающая «растворение» жирорастворимого витамина в воде. Таким образом, мицеллы – наночастицы с «жировой начинкой» (содержащей витамин D) и гидрофильной оболочкой, которая позволяет наночастицам равномерно распределяться по всему объему водного раствора. АкваДетрим® – это единственный в России препарат водорастворимой формы витамина D (а именно холекальциферола – витамина D3), чья технология производства предполагает построение этих мицелл [5] , [6] .
Итак, мицеллированный раствор витамина D (АкваДетрим®) обеспечивает (в отличие от масляного) хорошую степень всасывания практически во всех возрастных группах (дети, взрослые, пожилые), поэтому является универсальным средством для восполнения недостатка витамина D.
Рисунок 3 Рекомендованные суточные дозы витамина D в зависимости от исходного уровня 25 (ОН)D3
«Узнайте больше о витамине Д. Его значение для здоровья детей»
«Узнайте больше о витамине Д. Мифы и реальность»
[1] Практические рекомендации по поступлению витамина D и лечению его дефицита в Центральной Европе — рекомендуемое потребление витамина среди населения в целом и в группах риска по дефициту витамина D // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. ‒ 2014. ‒ № 2. — С. 109-118.
[2] Данные фармако-эпидемиологического исследования «Родничок» 2013-2014 г. В исследовании приняли участие 1230 детей от 0 до 3 лет в 11 городах РФ.
[3] D-дефицит – это болезнь или фактор риска заболеваний? Обзор выступления П.Плудовского. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 1.
[4] D-дефицит – это болезнь или фактор риска заболеваний? Обзор выступления П.Плудовского. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 1.
[5] Громова О. А. Дети и «Солнечный витамин». Участковый педиатр, 2015. №5. С. 17.
[6] Инструкция по применению препарата Аквадетрим.
Биологические, поведенческие и контекстуальные обоснования
Hope Alberta Weiler Школа питания человека Университет Макгилла Июль 2017 г.
Витамин D — это жирорастворимый витамин, который существует в двух формах: витамин D3, или холекальциферол, который представляет собой форму витамина D, синтезируемую организмом млекопитающих, и витамин D2, или эргокальциферол, — форма, содержащаяся в грибах (1, 2). С точки зрения питания эти формы метаболизируются аналогичным образом (3). При рождении младенцы имеют ограниченные запасы витамина D, величина которых отражает главным образом передачу данного витамина от матери в период беременности (1, 2). После рождения ребенок может получать витамин D с материнским молоком (0,5–1,8 мкг/л) и в добавках (1). Витамин D также может синтезироваться в коже младенца под воздействием ультрафиолетового бета-излучения Солнца (4). При этом следует отметить, что в широтах Северного и Южного полушарий выше 37 градусов мощность бета-излучения является слишком низкой для того, чтобы обеспечить возможность выработки витамина D в период с конца осени до начала весны. Кроме того, содержащийся в коже пигмент меланин поглощает бета-излучение и тем самым ограничивает способность вырабатывать витамин D у лиц с более темным цветом кожи (5). Родителям рекомендуется ограничивать воздействие на ребенка ультрафиолетового солнечного излучения с помощью головных уборов и пеленания в одеяльца и не допускать, чтобы он находился под прямыми солнечными лучами (6–8). Это означает, что, хотя витамин D может вырабатываться в коже в некоторых регионах в определенное время года, ограниченность воздействия солнечных лучей на младенцев сводит значимость этого источника к минимуму. Таким образом, ребенок грудного возраста получает витамин D главным образом от матери в период беременности и в своем рационе и добавках после рождения.
Лучшим биологическим показателем запасов витамина D, поступающего из всех источников, в организме является концентрация 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) в сыворотке крови (1). Значения сывороточной концентрации 25(OH)D ниже 30 наномолей на литр (нмоль/л) указывают на высокий риск дефицита витамина D, в то время как у здоровых детей грудного возраста показатели его концентрации, как считается, должны составлять не менее 50 нмоль/л (1). Запасы витамина D в организме грудных детей могут менее чем за месяц сократиться на 50% (9), поэтому в отсутствие источников этого витамина может быстро развиться его дефицит.
Дефицит витамина D у детей грудного возраста (10–18) проявляется во всем мире, охватывая целый ряд географических регионов и культур. Это отчасти обусловлено тем обстоятельством, что не все практикующие врачи рекомендуют принимать добавки витамина D даже с учетом исключительно грудного вскармливания и темной пигментации кожи (19–23). Кроме того, одной из широко распространенных проблем является несоблюдение родителями правил приема добавок (24–26), которое в ряде случаев объясняется с тем, что, по мнению родителей, ребенку не нравится соответствующая добавка (27–30). Иммиграционный статус и статус беженца также являются фактором риска, связанного с низким уровнем витамина D в организме младенцев (31–33), в том числе в странах с высокими показателями воздействия бета-излучения (34).
Витамин D необходим для поддержания уровня кальция в крови и здоровья костей. Классическими последствиями дефицита витамина D в грудном возрасте являются мягкость и деформация костей (рахит), судороги из-а низкого содержания кальция в крови и затрудненное дыхание (35–40). На момент постановки диагноза у грудных детей с рахитом, вызванным дефицитом витамина D, отмечается очень низкая концентрация 25(OH)D в сыворотке крови (менее 25 нмоль/л) (41, 42); при этом большинство таких детей не получали добавок витамина D (6, 43). Наряду с этим считается, что дефицит витамина D повышает риск возникновения других заболеваний, включая диабет первого типа, позднее в детском возрасте (44–48).
Наиболее широко распространенный подход к созданию запасов витамина D, позволяющих сохранить здоровье грудных детей, состоит в предоставлении добавок данного витамина. В соответствии с результатами рандомизированных контролируемых исследований суточная доза, достаточная для поддержания сывороточной концентрации 25(OH)D на уровне 50 нмоль/л у грудных детей от рождения до года, составляет от 5 (49, 50) до 10 мкг (49, 51–56). Стратегии просвещения, ориентированные на родителей, способствуют повышению уровня витамина D в организме грудных детей (57). Применение добавок, содержащих высокую болюсную дозу, в целях быстрого создания у грудных детей запасов данного витамина (58), пока не рекомендовано в качестве стратегии общественного здравоохранения.
Рекомендации, касающиеся потребления витамина D в грудном возрасте, сформулированы различными организациями из разных стран мира и обычно предусматривают суточную дозу, составляющую от 5 (2) до 10 мкг (1, 6, 59–62). Отдельные организации предлагают принимать этот витамин в бóльших количествах (25–30 мкг в сутки) в дополнение к исключительно грудному вскармливанию (63). Как правило, добавки рекомендуется вводить в течение первого месяца после рождения и предоставлять до тех пор, пока у ребенка не появится возможность получать соответствующее количество витамина D из других продуктов питания (1, 6, 59). Для некоторых культур и стран дополнительный источник данного витамина может обеспечить введение альтернативных видов молока, таких как обогащенное коровье молоко или молочная смесь, и зерновых. Стратегии увеличения количества витамина D в организме новорожденных с помощью предназначенных для матерей добавок, содержащих высокие дозы данного витамина, демонстрируют потенциал в сфере предотвращения дефицита витамина D у новорожденных (64–66), однако в настоящее время не предусмотрены рекомендациями по определению политики в области общественного здравоохранения. В связи со случаями, когда у грудных детей диагностируется рахит, недавно были опубликованы принятые на основе консенсуса глобальные рекомендации по лечению дефицита витамина D (41).
Как представляется, страны во всем мире согласны с тем, что новорожденные подвержены повышенному риску дефицита витамина D и что в рамках первичной профилактики дефицита витамина D и рахита настоятельно рекомендуется применять добавки витамина D в дополнение к исключительно грудному вскармливанию (1, 2, 6, 59–63). Мероприятия в области общественного здравоохранения, включая распространение информации среди родителей и поставщиков медицинских услуг, необходимо активизировать в целях снижения распространенности дефицита витамина D.
Библиография
1. Institute of Medicine (U.S.), Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium. Dietary Reference Intakes: calcium and vitamin D. Washington, D.C.: National Academies Press; 2011.
2. World Health Organization/Food and Agriculture Organization (WHO/FAO). Vitamin and mineral requirements in human nutrition: report of a joint FAO/WHO expert consultation. Bangkok, Thailand; 2004, 21-30 September, 1998.
3. Gallo S, Phan A, Vanstone CA, Rodd C, Weiler HA. The change in plasma 25-hydroxyvitamin D did not differ between breast-fed infants that received a daily supplement of ergocalciferol or cholecalciferol for 3 months. J Nutr. 2013;143(2):148-53.
4. Ho ML, Yen HC, Tsang RC, Specker BL, Chen XC, Nichols BL. Randomized study of sunshine exposure and serum 25-OHD in breast-fed infants in Beijing, China. J Pediatr. 1985;107(6):928-31.
5. Uday S, Hogler W. Nutritional Rickets and Osteomalacia in the Twenty-first Century: Revised Concepts, Public Health, and Prevention Strategies. Curr Osteoporos Rep. 2017.
6. Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics. 2008;122(5):1142-52.
7. First Nations, Inuit and Metis Health Committee, Canadian Paediatric Society. Vitamin D supplementation: Recommendations for Canadian mothers and infants. Paediatr Child Health. 2007;12(7):583-9.
8. INTERSUN The Global UV Project. A Guide and Compendium. Reduce the burden of disease resulting from exposure to UV radiation while enjoying the sun safely. Geneva: World Health Organization; 2003.
9. Pietrek J, Otto-Buczkowska E, Kokot F, Karpiel R, Cekanski A. Concentration of 25-hydroxyvitamin D in serum of infants under the intermittent high-dose vitamin D3 prophylactic treatment. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 1980;28(5):805-14.
10. Dawodu A, Agarwal M, Hossain M, Kochiyil J, Zayed R. Hypovitaminosis D and vitamin D deficiency in exclusively breast-feeding infants and their mothers in summer: a justification for vitamin D supplementation of breast-feeding infants. J Pediatr. 2003;142(2):169-73.
11. Johnson GH, Willis F. Seizures as the presenting feature of rickets in an infant. Med J Aust. 2003;178(9):467.
12. Pedersen P, Michaelsen KF, Molgaard C. Children with nutritional rickets referred to hospitals in Copenhagen during a 10-year period. Acta Paediatr. 2003;92(1):87-90.
13. Goswami R, Gupta N, Goswami D, Marwaha RK, Tandon N, Kochupillai N. Prevalence and significance of low 25-hydroxyvitamin D concentrations in healthy subjects in Delhi. Am J Clin Nutr. 2000;72(2):472-5.
14. Bassir M, Laborie S, Lapillonne A, Claris O, Chappuis MC, Salle BL. Vitamin D deficiency in Iranian mothers and their neonates: a pilot study. Acta Paediatr. 2001;90(5):577-9.
15. Andiran N, Yordam N, Ozon A. Risk factors for vitamin D deficiency in breast-fed newborns and their mothers. Nutrition. 2002;18(1):47-50.
16. Nozza JM, Rodda CP. Vitamin D deficiency in mothers of infants with rickets. Med J Aust. 2001;175(5):253-5.
17. Palacios C, Gonzalez L. Is vitamin D deficiency a major global public health problem? J Steroid Biochem Mol Biol. 2014;144 Pt A:138-45.
18. Woolcott CG, Giguere Y, Weiler HA, Spencer A, Forest JC, Armson BA, et al. Determinants of vitamin D status in pregnant women and neonates. Can J Public Health. 2016;107(4-5):e410-e6.
19. Davenport ML, Uckun A, Calikoglu AS. Pediatrician patterns of prescribing vitamin supplementation for infants: do they contribute to rickets? Pediatrics. 2004;113(1 Pt 1):179-80.
20. Shaikh U, Alpert PT. Practices of vitamin D recommendation in Las Vegas, Nevada. J Hum Lact. 2004;20(1):56-61.
21. Krogstrand KS, Parr K. Physicians ask for more problem-solving information to promote and support breastfeeding. J Am Diet Assoc. 2005;105(12):1943-7.
22. Cleghorn S. Do health visitors advise mothers about vitamin supplementation for their infants in line with government recommendations to help prevent rickets? J Hum Nutr Diet. 2006;19(3):203-8.
23. Tarrant RC, Sheridan-Pereira M, McCarthy RA, Younger KM, Kearney JM. Maternal and infant nutritional supplementation practices in Ireland: implications for clinicians and policymakers. Ir Med J. 2011;104(6):173-7.
24. Gallo S, Jean-Philippe S, Rodd C, Weiler HA. Vitamin D supplementation of Canadian infants: practices of Montreal mothers. Appl Physiol Nutr Metab.35(3):303-9.
25. Lande B, Andersen LF, Baerug A, Trygg KU, Lund-Larsen K, Veierod MB, et al. Infant feeding practices and associated factors in the first six months of life: the Norwegian infant nutrition survey. Acta Paediatr. 2003;92(2):152-61.
26. Dratva J, Merten S, Ackermann-Liebrich U. Vitamin D supplementation in Swiss infants. Swiss Med Wkly. 2006;136(29-30):473-81.
27. Zamora SA, Rizzoli R, Belli DC, Slosman DO, Bonjour JP. Vitamin D supplementation during infancy is associated with higher bone mineral mass in prepubertal girls. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(12):4541-4.
28. Pronzini F, Bartoli F, Vanoni F, Corigliano T, Ragazzi M, Balice P, et al. Palatability of vitamin D3 preparations modulates adherence to the supplementation in infancy. Clin Pediatr Endocrinol. 2008;17(2):57-60.
29. Martinez JM, Bartoli F, Recaldini E, Lavanchy L, Bianchetti MG. A taste comparison of two different liquid colecalciferol (vitamin D3) preparations in healthy newborns and infants. Clin Drug Investig. 2006;26(11):663-5.
30. Bartoli F, Martinez JM, Ferrarini A, Recaldini E, Bianchetti MG. Poor adherence to the prophylactic use of vitamin D3 in Switzerland. J Pediatr Endocrinol Metab. 2006;19(3):281-2.
31. Cadario F, Savastio S, Magnani C, Cena T, Pagliardini V, Bellomo G, et al. High Prevalence of Vitamin D Deficiency in Native versus Migrant Mothers and Newborns in the North of Italy: A Call to Act with a Stronger Prevention Program. PLoS One. 2015;10(6):e0129586.
32. Moffat T, Sellen D, Wilson W, Anderson L, Chadwick S, Amarra S. Comparison of infant vitamin D supplement use among Canadian-born, immigrant, and refugee mothers. J Transcult Nurs. 2015;26(3):261-9.
33. Madar AA, Stene LC, Meyer HE. Vitamin D status among immigrant mothers from Pakistan, Turkey and Somalia and their infants attending child health clinics in Norway. Br J Nutr. 2009;101(7):1052-8.
34. Munns CF, Simm PJ, Rodda CP, Garnett SP, Zacharin MR, Ward LM, et al. Incidence of vitamin D deficiency rickets among Australian children: an Australian Paediatric Surveillance Unit study. Med J Aust. 2012;196(7):466-8.
35. Yeste D, Carrascosa A. [Nutritional rickets in childhood: analysis of 62 cases]. Med Clin (Barc). 2003;121(1):23-7.
40. Beck-Nielsen S, Jacobsen B, Gram J, Brixen K, Jensen T. Incidence and prevalence of nutritional and hereditary rickets in southern Denmark. Eur J Endocrinol. 2008.
41. Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):394-415.
42. Pettifor JM. Screening for nutritional rickets in a community. J Steroid Biochem Mol Biol. 2016;164:139-44.
43. Ward LM, Gaboury I, Ladhani M, Zlotkin S. Vitamin D-deficiency rickets among children in Canada. CMAJ. 2007;177(2):161-6.
44. Vitamin D supplement in early childhood and risk for Type I (insulin-dependent) diabetes mellitus. The EURODIAB Substudy 2 Study Group. Diabetologia. 1999;42(1):51-4.
45. Stene LC, Ulriksen J, Magnus P, Joner G. Use of cod liver oil during pregnancy associated with lower risk of Type I diabetes in the offspring. Diabetologia. 2000;43(9):1093-8.
46. Hypponen E, Laara E, Reunanen A, Jarvelin MR, Virtanen SM. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet. 2001;358(9292):1500-3.
47. Stene LC, Joner G. Use of cod liver oil during the first year of life is associated with lower risk of childhood-onset type 1 diabetes: a large, population-based, case-control study. Am J Clin Nutr. 2003;78(6):1128-34.
48. Mullin GE, Dobs A. Vitamin d and its role in cancer and immunity: a prescription for sunlight. Nutr Clin Pract. 2007;22(3):305-22.
49. Atas E, Karademir F, Ersen A, Meral C, Aydinoz S, Suleymanoglu S, et al. Comparison between daily supplementation doses of 200 versus 400 IU of vitamin D in infants. Eur J Pediatr. 2013;172(8):1039-42.
50. Siafarikas A, Piazena H, Feister U, Bulsara MK, Meffert H, Hesse V. Randomised controlled trial analysing supplementation with 250 versus 500 units of vitamin D3, sun exposure and surrounding factors in breastfed infants. Arch Dis Child. 2011;96(1):91-5.
51. Greer FR, Marshall S. Bone mineral content, serum vitamin D metabolite concentrations, and ultraviolet B light exposure in infants fed human milk with and without vitamin D2 supplements. J Pediatr. 1989;114(2):204-12.
52. Greer FR, Searcy JE, Levin RS, Steichen JJ, Steichen-Asche PS, Tsang RC. Bone mineral content and serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in breast-fed infants with and without supplemental vitamin D: one-year follow-up. J Pediatr. 1982;100(6):919-22.
53. Specker BL, Ho ML, Oestreich A, Yin TA, Shui QM, Chen XC, et al. Prospective study of vitamin D supplementation and rickets in China. J Pediatr. 1992;120(5):733-9.
54. Gallo S, Comeau K, Vanstone C, Agellon S, Sharma A, Jones G, et al. Effect of different dosages of oral vitamin D supplementation on vitamin D status in healthy, breastfed infants: a randomized trial. JAMA. 2013;309(17):1785-92.
55. Holmlund-Suila E, Viljakainen H, Hytinantti T, Lamberg-Allardt C, Andersson S, Makitie O. High-dose vitamin d intervention in infants—effects on vitamin d status, calcium homeostasis, and bone strength. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(11):4139-47.
56. Ziegler EE, Nelson SE, Jeter JM. Vitamin D supplementation of breastfed infants: a randomized dose-response trial. Pediatr Res. 2014;76(2):177-83.
57. Madar AA, Klepp KI, Meyer HE. Effect of free vitamin D(2) drops on serum 25-hydroxyvitamin D in infants with immigrant origin: a cluster randomized controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2009;63(4):478-84.
58. McNally JD, Iliriani K, Pojsupap S, Sampson M, O’Hearn K, McIntyre L, et al. Rapid normalization of vitamin D levels: a meta-analysis. Pediatrics. 2015;135(1):e152-66.
59. Health and Welfare Canada. Vitamin D supplementation for breastfed infants. Ottawa, Canada; 2004. Report No.: H44-74/2004E.
60. Becker W. [New Nordic nutrition recommendations 2004. Physical activity as important as good nourishing food]. Lakartidningen. 2005;102(39):2757-8, 60-2.
61. Australian Government, Department of Health and Ageing, National Health and Medical Research Council. Nutrient Reference Values for Australia and New Zealand Including Recommended Dietary Intakes.: Commonwealth of Australia; 2005.
62. Paxton GA, Teale GR, Nowson CA, Mason RS, McGrath JJ, Thompson MJ, et al. Vitamin D and health in pregnancy, infants, children and adolescents in Australia and New Zealand: a position statement. Med J Aust. 2013;198(3):142-3.
63. Vidailhet M, Mallet E, Bocquet A, Bresson JL, Briend A, Chouraqui JP, et al. Vitamin D: still a topical matter in children and adolescents. A position paper by the Committee on Nutrition of the French Society of Paediatrics. Arch Pediatr. 2012;19(3):316-28.
64. Perez-Lopez FR, Pasupuleti V, Mezones-Holguin E, Benites-Zapata VA, Thota P, Deshpande A, et al. Effect of vitamin D supplementation during pregnancy on maternal and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril. 2015;103(5):1278-88 e4.
65. Yang N, Wang L, Li Z, Chen S, Li N, Ye R. Effects of vitamin D supplementation during pregnancy on neonatal vitamin D and calcium concentrations: a systematic review and meta-analysis. Nutr Res. 2015;35(7):547-56.
66. Palacios C, De-Regil LM, Lombardo LK, Pena-Rosas JP. Vitamin D supplementation during pregnancy: Updated meta-analysis on maternal outcomes. J Steroid Biochem Mol Biol. 2016;164:148-55.
Отказ от ответственности
За мнения, изложенные в настоящем документе, несут ответственность только указанные выше авторы.
Заявления о конфликте интересов
Заявления о возможных конфликтах интересов были получены от всех указанных выше авторов, и никаких конфликтов интересов выявлено не было.
