Кальций, витамин Д и его метаболиты в лечении остеопороза, связанного с длительным применением глюкокортикоидов
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Медицинская клиника Университета Cologne, Германия
В настоящее время существует достаточно много препаратов, способных уменьшить отрицательное влияние глюкокортикоидов (ГК) на костную систему, в то же время менее 10% больных, принимающих ГК, получают адекватное лечение по поводу остеопороза. Врач, назначающий ГК на длительный период, должен определить стратегию лечения остеопороза у каждого конкретного пациента. При этом во внимание следует принять следующие параметры: исходную минеральную плотность кости (МПК), дозу ГК, необходимую для лечения сопутствующего заболевания, наличие в анамнезе болей в спине и/или переломов позвоночника, а также возраст и пол пациента.
Среди препаратов, применяемых для профилактики и лечения остеопороза, выделяют лекарственные средства с низкой, средней и высокой эффективностью. Целью данного обзора явилось определение роли кальция, нативного витамина Д и его активных метаболитов в профилактике и лечении остеопороза, связанного с длительным приемом ГК (стероидного остеопороза).
Для положительного кальциевого баланса необходимо поступление определенного количества кальция с пищей. Кальций необходим для развития скелета и достижения пика костной массы у молодых людей [1]. Он уменьшает физиологическую потерю костной ткани у женщин в менопаузе и улучшает костную плотность в старческом возрасте [2].
Существует небольшое количество работ о влиянии кальция на индуцированную глюкокортикоидами потерю костной ткани. Представляется трудным оценить эффект простого восполнения дефицита кальция, поскольку больные, принимающие ГК, существенно отличаются друг от друга по количеству принимаемого с пищей кальция и витамина Д, по уровню абсорбции кальция в кишечнике, зависимому от возраста, по костному обмену.
В проспективном неконтролируемом исследовании 13 больных с бронхиальной астмой, получавших 15 мг преднизолона в сутки, уже через два месяца на фоне приема 1000 мг кальция в сутки было выявлено значительное снижение экскреции оксипролина с мочой [3]. Возможно, кальций способен подавлять костную резорбцию, которая повышается при умеренном вторичном гиперпаратиреозе, имеющем место на фоне длительного приема ГК. Можно было бы ожидать долговременного положительного эффекта кальция в отношении МПК, но в этом исследовании она не измерялась.
Имеются результаты нескольких проспективных исследований, где проводилось измерение МПК и препараты кальция назначали в контрольной группе. В работе Savbrook c cоавт. [4], например, у 29 больных, получавших только 1000 мг кальция, потеря МПК в поясничном отделе позвоночника составила 4,3%, а в шейке бедра – 2,9% после одного года лечения. В двух исследованиях, проводившихся в течение 1 года, при остеопорозе, связанном с длительным приемом глюкокортикоидов, этидронат назначался по интермиттирующей схеме, а контрольная группа получала плацебо (4 раза в год по 14 дней) или кальций (500 мг в сутки в течение 76 дней). В первом исследовании было выявлено небольшое увеличение МПК в группе пациентов, получавших этидронат, и снижение минеральной костной плотности в группе больных, получавших кальций (в среднем на 3,2% в поясничном отдела позвоночника и на 1,7% в шейке бедренной кости) [5]. Во втором исследовании у больных, получавших кальций, также было зафиксировано снижение МПК на 2,8 и 2,6% в поясничном отдела позвоночника и в шейке бедренной кости соответственнo [6].
Несмотря на результаты исследования, в котором подтвердилось снижение резорбции костной ткани на фоне приема кальция [3], мы считаем, что прием 500–1000 мг кальция в день не способен предотвратить потерю костной ткани на фоне лечения ГК.
Препараты кальция в сочетании с витамином Д
В пилотных исследованиях Hahn с соавт. [7,8] при стероидном остеопорозе использовали комбинацию кальция с нативным витамином Д или его 25–гидроксилированным метаболитом. В течение двух десятилетий считалось, что эта комбинация эффективна при стероидном остеопорозе. В этих работах МПК, измеряемая по лучевой кости, у лиц, получавших такое лечение, была значительно выше, чем у нелеченных пациентов. Доза холекальциферола была достаточно высокой и составила 50000 МЕ 3 раза в неделю в первом исследовании [7]. Во втором исследовании пациенты получали 40–100 мкг 25–гидроксивитамина Д [8]. В каждой из этих работ больным назначали также 500 мг кальция в сутки.
В дальнейших работах с использованием различных дозировок кальция в сочетании с витамином Д положительных эффект этой комбинации в отношении остеопороза не был подтвержден [9–12]. Было отмечено лишь незначительное повышение МПК или незначительная разница костной плотности между группой пациентов, получавших кальций в сочетании с витамином Д и контрольной группой. В различных исследованиях с использованием 500 мг кальция и 400 МЕ витамина Д в качестве «плацебо» также не было выявлено статистически достоверных различий в МПК.
Наиболее показательным среди подобных работ можно считать трехлетнее двойное слепое плацебо–контролируемое исследование, в котором участвовали 62 больных, находящихся на стероидной терапии в течение 1 месяца к моменту его начала. Половина из них получали 50000 МЕ витамина Д в неделю в сочетании с 1000 мг кальция в сутки, другая половина принимала плацебо. Динамика МПК поясничного отдела позвоночника у больных этих двух групп представлена в таблице 1.
Авторы считают, что назначение кальция в сочетании с витамином Д способно предотвратить потерю костной массы в самом начале лечения ГК и неэффективно в лечении уже развившегося стероидного остеопороза [16]. Предполагают, что умеренный эффект от применения кальция в сочетании с витамином Д в течение первого года лечения отмечается у лиц с дефицитом витамина Д. При помощи мета–анализа одиннадцати исследований сделан вывод, что комбинация кальция с витамином Д более эффективна в лечении стероидного остеопороза, чем назначение одного только кальция или при отсутствии терапии вообще [17]. Проблема состоит в том, что этот мета–анализ был проведен на 11 исследованиях, в шести из которых больные получали нативный витамин Д, а в пяти – его активные метаболиты.
Таким образом, в настоящее время нет четких данных о том, что нативный витамин Д (даже в довольно высоких дозах 50000 МЕ в неделю или 7143 МЕ в день) в сочетании с 500–1000 мг элементарного кальция способен предотвратить потерю костной массы в начале лечения ГК или значительно увеличить МПК у лиц со стероидным остеопорозом [18]. Более того, нет очевидных данных о том, что печеночный метаболит 25–гидроксивитамин Д имеет какие–либо преимущества перед нативным витамином Д.
Активные метаболиты витамина Д
Кальцидиол (25–гидроксивитамин Д) гидроксилируется в почках в положении 1 и превращается в 1,25–дигидроксивитамин Д (кальцитриол), самый активный метаболит, который может считаться гормоном. Альфакальцидол – это пролекарство, предшественник кальцитриола, он превращается в кальцитриол, проходя через печень. То есть после приема внутрь альфакальцидол (в отличие от кальцитриола) сразу не может связаться с рецепторами в кишечнике, он действует более медленно, что снижает риск гиперкальциемии. При остеопорозе средняя терапевтическая доза кальцитриола составляет 0,5 мкг в сутки, альфакальцидола – 1,0 мкг в сутки.
Целесообразность применения метаболитов витамина Д
Активные метаболиты витамина Д оказывают влияние на два основных звена механизма развития стероидного остеопороза. Во–первых, они увеличивают всасывание кальция в кишечнике. В исследовании у 20 больных ревматоидным артритом, получавших 5–15 мг преднизолона в сутки, абсорбция кальция в кишечнике измерялась до и после лечения альфакальцидолом или кальцитриолом [19]. Оба активных метаболита вызывали значительное увеличение всасывания кальция в кишечнике и экскреции этого элемента с мочой. Повышение абсорбции кальция в кишечнике приводило к уменьшению вторичного гиперпаратиреоза и нормализации резорбции кости [20]. Во–вторых, активные 1a–гидроксилированные метаболиты витамина Д оказывают прямое стимулирующее влияние на остеобласты [21]. На человеческих остеобласт–подобных клетках были выявлены специфические высоко чувствительные рецепторы к 1,25–гидроксивитамину Д. В соответствии с предполагаемым анаболическим эффектом активных Д–метаболитов, преднизолон и кальцитриол оказывают противоположное влияние на уровень сывороточного остеокальцина.
Таким образом, целесообразность применения метаболитов витамина Д состоит в следующем:
1. Активные метаболиты витамина Д обладают антирезорбтивным действием, уменьшая костный обмен и потерю костной массы на фоне приема ГК.
2. Активные метаболиты витамина Д стимулируют остеобласты, что в некоторой степени способно уменьшить катаболический эффект ГК в отношении костной системы.
3. Альфакальцидол и кальцитриол обладают также противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, что делает их актуальными в лечении больных, принимающих ГК.
Опыт применения кальцитриола в клинической практике
Первое двойное слепое рандомизированное исследование эффективности кальцитриола у 23 больных ревматизмом было проведено в 1984 г. Эти пациенты получали 0,4 мкг кальцитриола в сочетании с 500 мг кальция в сутки, контрольная группа получала только кальций. Между группами не было выявлено статистически значимых различий в МПК диафизов или метафизов лучевой кости в течение 18 месяцев наблюдения [24]. Возможно, это было связано с тем, что МПК измерялась в корковом слое лучевой кости и больные получали достаточно низкую дозу кальцитриола.
Дальнейшее крупное исследование эффективности кальцитриола при стероидном остеопорозе проводилось Sambrook с соавт. [4] у 92 больных ревматоидным артритом. Средняя суточная доза кальцитриола в этом исследовании составила 0,6 мкг, препарат назначался в сочетании с 1000 мг кальция. После 1 года лечения у пациентов измеряли МПК поясничного отдела позвоночника. У лиц, принимавших кальцитриол в сочетании с кальцием, состояние костной ткани значительно улучшилось по сравнению с контрольной группой, получавшей только кальций. При использовании кальцитриола в сочетании с кальцитонином не было выявлено существенных изменений по сравнению с использованием одного только кальцитриола.
В открытом неконтролируемом двухлетнем исследовании 90 пациентов с пересаженной печенью, которые получали лечение ГК и другую иммуносупрессивную терапию, назначение 0,5 мкг кальцитриола в сочетании с 500 мг кальция привело к умеренному увеличению МПК поясничного отдела позвоночника и шейки бедра [25]. Снижение потери костной ткани на фоне приема 0,50– 0,75 мкг кальцитриола было также выявлено у 58 больных после трансплантации сердца или легких [26].
Опыт применения альфакальцидола в клинической практике
В большинстве стран кальцитриол применяется для профилактики и лечения почечной остеодистрофии, в то время как альфакальцидол используется в лечении остеопороза. Альфакальцидол использовался в большинстве исследований по лечению стероидного остеопороза с 1980 года [27–32] у больных с бронхиальной астмой, системной красной волчанкой, после трансплантации почек или сердца. Он оказывал положительное влияние на МПК. Однако в этих исследованиях не представлено четкое разграничение в применении альфакальцидола: когда он назначался для профилактики потери костной массы в самом начале приема ГК и когда он применялся уже для лечения стероидного остеопороза. В проспективном исследовании 41 больного с различными сопутствующими заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, бронхиальная астма), которым был назначен альфакальцидол в дозе 0,25–1,0 мкг в сочетании с кальцием, через год от начала лечения выявлено, что потеря минеральной костной плотности в поясничном отделе позвоночника составила 4,4% у пациентов, принимавших кальций, и только 0,5% в группе принимавших альфакальцидол.
Недавно были опубликованы результаты большого проспективного плацебо–контролируемого исследования, целью которого была оценка эффективности альфакальцидола в профилактике потери костной массы на фоне приема высоких доз ГК [34]. В исследование были включены 145 больных, получавших ГК в стартовой дозе более 30 мг в сутки не более чем за 15 дней до начала исследования. За 24 месяца до начала стероидной терапии эти пациенты были разделены на группы, одна из которых должна была получать альфакальцидол в дозе 1 мкг, а другая – плацебо в течение 12 месяцев. Пациенты обеих групп получали 405 мг элементарного кальция в сутки. Средний возраст больных составил 57 лет, соотношение мужчины:женщины было равно 39:61%. Средняя доза преднизолона составила 46,6 и 43,6 мг/сут в двух группах соответственно. Из 107 больных, включенных в исследование, только семидесяти одному (38, принимавших альфакальцидол и 33, получавших плацебо) были проведены исследования МПК поясничного отдела исходно, через 3, 6 и 12 месяцев. Через 6 месяцев МПК снизилась на 2,11% в группе принимавших альфакальцидол и на 4% в группе принимавших плацебо. На рисунке 1 показана динамика МПК поясничного отдела позвоночника через 12 месяцев после начала лечения.
Рис. 1. Динамика МПК поясничного отдела позвоночника после лечения альфакальцидолом или плацебо у больных, получавших длительно высокие дозы ГК
Несмотря на высокую стартовую дозу преднизолона прием 1 мкг альфакальцидола в сочетании с кальцием в течение 1 года предотвращает потерю костной массы. Авторы пришли к выводу, что альфакальцидол – эффективное и безопасное средство для профилактики потери костной массы в поясничном отделе позвоночника, вызванной приемом глюкокортикоидов. При длительном применении альфакальцидола не отмечено серьезных побочных эффектов, например, гиперкальциурии.
Сравнение нативного витамина Д и активного метаболита витамина Д
Ранее часто проводились дискуссии о том, что следует применять у больных с нормальной функцией почек: дорогие активные метаболиты витамина Д или дешевый нативный витамин Д. Нативный витамин Д показан лицам с дефицитом этого витамина. Особенно эффективно его применение в популяции стариков. Возмещение дефицита витамина Д – это не лечение, а диетическая рекомендация. При пероральном приеме нативного витамина Д уровень кальцитриола никогда не переходит верхнюю границу нормы, поскольку превращение 25–ОН–витамина Д в почках в активный гормон 1,25–(ОН)2–витамин Д регулируется механизмом отрицательной обратной связи. Это означает, что если у больного нет дефицита витамина Д, то эффекта в лечении можно достигнуть только при использовании активных метаболитов витамина Д.
Francis с соавт. [36] изучали влияние 0,5 мкг альфакальцидола и 500–1000 МЕ витамина Д2 на абсорбцию кальция в кишечнике и на ремоделирование кости у 49 страдающих остеопорозом женщин в постменопаузе (средний возраст 69 лет). После 3 месяцев лечения альфакальцидолом отмечено повышение фракционной абсорбции 45 Са (p Рис. 2. Динамика МПК в поясничном отделе позвоночника (p
Мы зафиксировали только два случая умеренной транзиторной гиперкальциурии, которая не требовала снижения дозы препарата. В конце исследования 12 свежих переломов позвоночника было диангостировано у 10 больных из группы А и 21 у 17 пациентов из группы В (различия недостоверны). В группе принимавших альфакальцидол отмечено статистически достоверное уменьшение болей в спине по сравнению с группой, получавшей нативный витамин Д.
Таким образом, альфакальцидол более предпочтителен для лечения стероидного остеопороза у женщин и мужчин по сравнению с нативным витамином Д.
На основании анализа литературы и собственного опыта можно сделать вывод о том, что:
1. Приема 500–1000 мг кальция недостаточно, чтобы предотвратить потерю костной массы у больных, длительно получающих ГК.
2. Витамин Д в сочетании с кальцием способен умеренно снизить потерю костной массы на фоне лечения ГК (особенно в течение первого года и у лиц с дефицитом витамина Д).
3. Активные метаболиты витамина Д кальцитриол (0,5 мкг в сутки) и альфакальцидол (1,0 мкг в сутки) эффективны для профилактики и лечения стероидного остеопороза. В указанных дозах они не вызывают серьезных побочных эффектов.
4. При уже диагностированном стероидном остеопорозе сочетание витамина Д с кальцием может быть использовано в качестве базовой терапии, а также может применяться вместе с другими видами лечения (например, гормональной заместительной терапией, фторидами, кальцитонином, бисфосфонатами).
По материалам Giustina A., Angeli A., Canalis E., Manelli F. (eds): Glucocorticoid–Induced Osteoporosis. Front Horm Res, Basel, Kanger, 2002, vol. 30, pp. 127–135
10 лучших препаратов витамина Д
*Обзор лучших по мнению редакции expertology.ru. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.
Некоторые наши читатели, успевшие застать СССР, наверняка помнят рыбий жир – вонючую, но крайне полезную, как тогда утверждалось, субстанцию. В те времена это был единственный безопасный источник витамина Д, который можно было предлагать детям для профилактики гиповитаминоза. Единственная существовавшая тогда альтернатива – спиртовый раствор витамина D – мог вызвать передозировки и отравления, так как в длительно стоявшем флаконе спирт понемногу испарялся, изменяя концентрацию действующего вещества.
С тех пор появились более безопасные варианты: водные и масляные растворы, таблетки, желатиновые капсулы, так что больше незачем «пытать» детей рыбьим жиром. Предлагая вашему вниманию рейтинг лучших препаратов витамина Д, мы постарались учесть все возможные формы выпуска.
Напоминаем, что с точки зрения российского минздрава, любые средства в капсулах противопоказаны детям до 5 лет, так как ребенку может быть трудно их глотать.
Пить или не пить: когда нужен витамин Д?
Говоря о витамине Д прежде всего вспоминают грудных детей и рахит – состояние, когда из-за недостатка «солнечного» витамина нарушается поступление кальция в кости. Но по современным данным, витамин D контролирует множество процессов помимо минерального обмена. Он влияет на развитие мозга и рост мышц, регулирует иммунные реакции, выработку инсулина в поджелудочной железе, нормализует рост и деление клеток, предупреждая развитие злокачественных новообразований.
Но это не означает, что всем подряд срочно надо принимать препараты витамина Д.
Есть только одна группа людей, которым нужны эти средства в профилактических целей вне зависимости от времени года и вида вскармливания: дети.
Остальным, прежде чем хвататься за таблетки, нужно сдать анализ крови на содержание метаболита витамина Д: 25(OH)D. Концентрация менее 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л) означает недостаточность витамина в крови, концентрация ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л) говорит о выраженном его дефиците. Эти нормы одинаковы и для детей и для взрослых.
Факторы риска гиповитаминоза Д:
- вегетарианство: основные источники витамина Д в пище – жирная рыба, сливочное масло, сметана, сыр;
- ожирение: даже при достаточном поступлении витамин D депонируется в жировой ткани;
- болезни кишечника, нарушающие нормальное переваривание и всасывание пищевых веществ: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия, муковисцидоз;
- прием лекарств, нарушающих усвоение: глюкокортикоиды, антиретровирусные средства (применяются при лечении ВИЧ и гепатитов), противогрибковые, противосудорожные средства;
- печеночная недостаточность 2 ст. и выше;
- хронические болезни почек с нарушением их функции;
- некоторые инфекционные заболевания: саркоидоз. туберкулез, коккцидиомикоз, бериллиоз, гистоплазмоз;
- темная кожа.
Кроме того, сигналами, говорящими о возможной недостаточности витамина Д могут стать заболевания костей (рахит, остеомаляция), гиперпаратиреоз, переломы у пожилых при незначительных воздействиях.
Принимая витамин Д, нужно обязательно позаботиться и о достаточном поступлении кальция с пищей или специальными препаратами.
Рейтинг лучших препаратов витамина Д
| Номинация | место | наименование товара | цена |
| Лучшие препараты витамина Д для детей | 1 | Аквадетрим | 186 ₽ |
| 2 | Вигантол | 185 ₽ | |
| 3 | MegaFood, D3 Wellness, Mixed Fruit, 1000 IU, 90 Gummies | 2 464 ₽ | |
| 4 | BioGaia, ProTectis, Baby, With Vitamin D, Digestive Health, Probiotic Supplement, 0.34 fl oz (10 ml) | 1 950 ₽ | |
| Лучшие препараты витамина Д для взрослых | 1 | Минисан витамин Д 3 20мкг №100 | 360 ₽ |
| 2 | Витамин Д-Солнце №60 Эвалар | 430 ₽ | |
| 3 | Детримакс витамин Д3 1000 МЕ | 490 ₽ | |
| 4 | Ультра-Д витамин Д3 25мкг (1000 МЕ) №60 жевательные таблетки | 763 ₽ | |
| 5 | Рыбий жир биафишенол Омега-3 Д3 капсулы | 141 ₽ | |
| 6 | Healthy Origins, Vitamin D3, 10,000 IU, 360 Softgels | 1 330 ₽ |
Лучшие препараты витамина Д для детей
По данным исследования РОDНИЧОК-1, которое проводилось в 2013 – 2014 годах, 66% детей в России имеет недостаточность в организме витамина D. Лучше всего ситуация обстоит в Москве и Екатеринбурге, хуже всего – во Владивостоке и Казани.
Поэтому можно, пожалуй, говорить о том, что профилактические дозы витамина необходимы всем без исключения детям до 18 лет. Согласно новой национальной программе по коррекции недостаточности витамина D у детей и подростков (принята в 2018 году), для профилактики гиповитаминоза дети должны каждый день получать витамин Д в следующих дозировках:
- с рождения до 12 месяцев – 1000 МЕ в сутки;
- от года до 3 лет – 1500 МЕ в сутки;
- 3 – 18 лет – 1000 МЕ в сутки.
Для детей, живущих на крайнем Севере, начиная с 6 месяцев, соответствующие возрасту дозировки увеличиваются на 500 МЕ.
Напоминаем, что 1 мкг=40 МЕ холекальциферола.
Обращаем внимание наших читателей, что новые рекомендованные дозы витамина Д в разы выше, чем те, о которых писали раньше. Поэтому не нужно удивляться, сравнивая суточные дозировки в инструкциях по применению препаратов, представленных в нашем рейтинге, и указанные выше значения. Следовать ли новейшим представлениям о необходимом количестве витамина для ребенка или инструкции к лекарству – выбор каждого родителя. Наш рейтинг лишь информация к размышлению, а не инструкция к действию.
Мы сознательно не приводим дозировки, рекомендованные для лечения гиповитаминоза D, так как лечение чего бы то ни было – прерогатива врача, а не интернета.
Аквадетрим
Водный раствор витамина Д. Холекальциферол, как известно, жирорастворим. Но в этом препарате витамина Д он «упакован» в мицеллы – особые структуры, внутри которых гидрофобное ядро витамина, а снаружи – гидрофильная оболочка, позволяющая средству смешиваться с водой. Примерно в такой же вид колекальциферол превращается в кишечнике под воздействием желчных кислот, и только в виде мицелл он может проходить сквозь оболочку кишечника. Поэтому Аквадетрим – одна из самых легкоусвояемых форм витамина Д. Мы поместили его в раздел рейтинга для детей, но этот препарат можно рекомендовать и взрослых с патологией желчного пузыря (когда в кишечник поступает мало желчи, усвояемость жирорастворимого витамина Д снижается).
Принимать препарат нужно раз в день, добавив нужное количество в ложку молока (для грудных детей) или любой другой жидкой пищи. Не стоит смешивать лекарство с содержимым целой бутылочки – если малыш не доест, определить, сколько витамина он получил не получится.
Нужно отметить экономичность средства: если исходить из того, что в 1 мл – 20 капель, то даже при приеме по 1000 МЕ флакона в 10 мл хватит на 100 дней.
ВИТАМИН Д: О ДОЗИРОВКАХ, ОСОБЕННОСТЯХ МЕТАБОЛИЗМА И ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТАХ «СОЛНЕЧНОГО ВИТАМИНА»
ОБРАЗОВАНИЕ ВИТАМИНА Д, ЕГО МЕТАБОЛИЗМ И ОСНОВНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УСВАИВАНИЕ ВИТАМИНА Д
Основными факторами, оказывающими существенное влияние на показатели насыщенности организма человека витамином D, являются интенсивность ультрафиолетового облучения кожных покровов и уровень его потребления с пищевыми продуктами или в виде добавок и лекарственных препаратов.
Высокий риск развития дефицита витамина Д имеют пациенты с тёмной кожей, ожирением, печёной недостаточностью 2-4 степени, синдромом мальабсорбции, гранулёматозными заболеваниями, хронической болезнью почек, пожилые пациенты.
Не меньшее значение имеют и генетические факторы. Вклад генотипа в колебания сывороточных показателей 25(OH)D составляет от 23-43% до 77-80%. В качестве основных генов кандидатов, мутации в которых влияют на концентрации 25(OH)D, определены гены GC (DBP), CYP24A1, CYP2R1, CYP27B1, VDR, NADSYN1/DHCR7.
ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ВИТАМИНА Д
Существуют нативные (холекальциферол Д3 и эргокальциферол Д2) и активные (альфакальцидиол и кальцитриол) метаболиты витамина D. Нативным формам необходимо пройти две реакции гидроксилирования (в печени и почках) для образования D-гормона. В организме эти препараты накапливаются в неактивной форме и превращаются в 1,25 (ОН) D по мере необходимости. Именно с этим связаны их низкая токсичность, широкий терапевтический диапазон и возможность применения в высоких дозах.
Механизм действия препаратов обеих групп аналогичен таковому природного витамина D и заключается в связывании с рецепторами витамина Д в органах–мишенях и обусловленными их активацией фармакологическими эффектами (усиление всасывания кальция в кишечнике и др.). Различия в действии отдельных препаратов носят в основном количественный характер и определяются особенностями их фармакокинетики и метаболизма. Как указывалось выше, препараты нативных витаминов D2 и D3 подвергаются в печени 25–гидроксилированию с последующим превращением в почках в активные метаболиты, оказывающие соответствующие фармакологические эффекты. В этой связи и в соответствии с указанными выше причинами процессы метаболизации этих препаратов, как правило, снижаются у лиц пожилого возраста, при разных типах и формах первичного и вторичного остеопороза(ОП), у пациентов, страдающих заболеваниями ЖКТ, печени, поджелудочной железы и почек (ХПН), а также на фоне приема, например, противосудорожных и других препаратов, усиливающих метаболизм 25(ОН)D до неактивных производных. Кроме того, дозы витаминов D2 и D3 и их аналогов в лекарственных формах способны в физиологических условиях усиливать абсорбцию кальция в кишечнике, но не позволяют преодолеть его мальабсорбцию при разных формах ОП, вызывающих подавление секреции ПТГ, и не оказывают отчетливого положительного влияния на костную ткань
Этих особенностей лишены препараты, содержащие активные метаболиты витамина D3 : 1a,25(ОН)2D3 (МНН – кальцитриол; химически идентичен собственно D–гормону) и его синтетическое 1a–производное – 1a(ОН)D3 (МНН – альфакальцидол). Оба препарата сходны по спектру фармакологических свойств и механизму действия, но различаются по фармакокинетическим параметрам, переносимости и некоторым другим характеристикам
НОРМЫ ВИТАМИНА Д. РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ ЭНДОКРИНОЛОГОВ
Дефицит витамина D определяется как концентрация 25 (ОН)D
НОРМЫ ВИТАМИНА Д. РЕКОМЕНДАЦИИ MAYO CLINIC
КАК ОПРЕДЕЛИТЬ ИНДИВИДУАЛЬНУЮ НОРМУ?
- Сдать анализ на 25(ОН)витамин Д.
2.Определиться с целевым значением.
3.Воспользоваться таблицей ниже. Принимать рассчитанную дозировку 3 месяца, пересдать анализ.
4. При достижении целевых значений переходить на RDA(recomended daily allowance)
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ УРОВНИ ЕЖЕДНЕВНОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ(RECOMMENDED DAILY ALLOWANCE) И ДОПУСТИМЫЕ ВЕРХНИЕ УРОВНИ УПОТРЕБЛЕНИЯ ВИТАМИНА D(TOLERABLE UPPER INTAKE LEVEL)
DRI(Daily Recommended Intake) — это общий термин для набора контрольных значений, используемых для планирования и оценки потребления питательных веществ здоровыми людьми. Эти значения, которые различаются по возрасту и полу, включают в себя:
RDA (Recommended Dietary Allowance)Рекомендуемое употребление с продуктами питания: среднесуточный уровень потребления, достаточный для удовлетворения потребности в питательных веществах почти у всех (97–98%) здоровых людей.
AI(Adequate Intake)Адекватное потребление : Предполагается, что потребление на этом уровне обеспечивает адекватность питания; устанавливается, когда доказательств недостаточно для разработки RDA.
EAR(Estimated Average Requirement)Расчетная средняя потребность: среднесуточный уровень потребления, рассчитанный для удовлетворения потребностей 50% здоровых людей;.
UL(Tolerable Upper Intake Level )Допустимый верхний уровень потребления : максимальная суточная доза, которая вряд ли вызовет неблагоприятные последствия для здоровья.
Долгосрочное потребление выше UL увеличивает риск неблагоприятных последствий для здоровья
Чрезмерное пребывание на солнце не приводит к токсичности витамина D, поскольку считается, что устойчивое тепло на коже приводит к фотодеградации превитамина D3 и витамина D3 по мере его образования. Кроме того, термическая активация превитамина D3 в коже приводит к появлению различных форм не витамина D, которые ограничивают образование самого витамина D3. Некоторое количество витамина D3 также превращается в неактивные формы. Потребление витамина D из пищи, которая достаточно высока, чтобы вызвать токсичность, очень маловероятно. Токсичность гораздо чаще возникает из-за большого потребления пищевых добавок, содержащих витамин D.
Токсичность витамина D может вызывать неспецифические симптомы, такие как: потеря аппетита, тошнота и рвота, сопровождаемые жаждой, чрезмерным мочевыделением, слабостью, нервозностью, повышением артериального давления и аритмией. В перспективе это может также поднять уровень кальция в крови, что приводит к кальцификации сосудов и тканей с последующим повреждением сердца, кровеносных сосудов и почек . Сывороточная концентрация 25 (OH) D в течение продолжительного периода> 500 нмоль / л (> 200 нг / мл) считается потенциально токсичной.
На н.в. предлагается пороговое значение токсичности для витамина D от 10000 до 40000 МЕ / день и для уровней 25 (OH) D в сыворотке крови 500–600 нмоль / л (200–240 нг / мл). В то время как симптомы токсичности маловероятны при ежедневном потреблении ниже 10000 МЕ / день, Food and Nutrition Board указал на новые научные данные из национальных обследований, обсервационных исследований и клинических испытаний, предполагающих, что даже более низкие уровни потребления витамина D и уровня 25 (OH) D в сыворотке могут иметь неблагоприятные последствия.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВИТАМИНА Д С ЛЕКАРСТВАМИ
Добавки с витамином D могут взаимодействовать с несколькими видами лекарств. Несколько примеров приведены ниже. Лица, принимающие эти лекарства на регулярной основе, должны обсудить потребление витамина D со своим лечащим врачом.
Кортикостероидные препараты, такие как преднизолон, могут снижать абсорбцию кальция и нарушать метаболизм витамина D. Эти эффекты могут также способствовать потере костной массы и развитию остеопороза, связанного с их длительным использованием.
Как препарат для похудения, орлистат (торговые марки Xenical® и alliTM), так и препарат, снижающий холестерин, холестирамин (торговые марки Questran®, LoCholest® и Prevalite®) могут снижать абсорбцию витамина D и других жирорастворимых витаминов .
Как фенобарбитал, так и фенитоин (торговая марка Dilantin®) используются для предотвращения и контроля эпилептических припадков, повышения метаболизма витамина D в печени до неактивных соединений и снижения абсорбции кальция.
СПИСОК ПРЕПАРАТОВ, ВЗАИМОДЕЙСТВУЮЩИХ С ВИТАМИНОМ Д3
Витамин Д (активные метаболиты). Фармакокинетика, фармакодинамика и характеристика препаратов витамина Д. Показания к применению. Передозировка витамина Д у детей и ее лечение
Витамин D. Это группа близких по строению стеролов, обладающих общим свойством предупреждать и лечить рахит. Витамин D1 представляет собой смесь нескольких стеролов, витамин D2, или калциферол, образуется из облученных дрожжей и хлеба, витамин D3, или холекальциферол — постоянно образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей, являясь основным источником витамина D. Меньшая его часть поступает с пищей (печень рыб, облученное молоко). По действию в организме человека витамины D2 и D3 сходны как качественно, так и количественно.
Фармакокинетика. При приеме внутрь всасывание витамина D происходит в дистальном отделе тонкой кишки с участием желчных кислот. Неполное всасывание наблюдается при обструктивной желтухе и выраженной стеаторее. Минеральные масла снижают всасывание витамина D из пищевых продуктов. В крови большая его часть находится в связанном состоянии с g-глобулинами и альбуминами. Витамин D депонируется главным образом в жировой ткани. Основные процессы биотрансформации витамина D происходят в коже, печени и почках. В коже под действием ультрафиолетового облучения образуется витамин D3 из предшественников. В печени витамин D, гидроксилируясь, превращается в 25-оксихолекальциферол (25-ОН-D3). Последний в почках с участием паратгормона переходит в самый активный метаболит витамина D — 1,25-диоксихолекальциферол (1,25-(ОН)D3), который рассматривается как сильнодействующий почечный гормон стероидной структуры. Витамин D имеет период полувыведения около 19 дней. Экскретируется в основном желчью.
Физиологическое и фармакологическое действие. Механизм действия: 1,25-(ОН)2-D3 влияет на ядра клеток-мишеней и стимулирует транскрипцию ДНК и-РНК, что сопровождается усилением синтеза специфических протеидов.
Витамин D можно рассматривать как витамин и как гормон. Как витамин он поддерживает уровень неорганического фосфора и кальция в плазме выше порогового значения и повышает всасывание кальция в тонкой кишке, таким образом предупреждая развитие рахита и остеомаляции. В качестве гормона рассматривается активный метаболит витамина D — 1,25-диоксихолекациферол, образующийся в почках. Он действует на клетки кишечника, почек и мышц. В клетках слизистой кишечника витамин D стимулирует синтез белка носителя, необходимого для транспорта кальция. Действие паратгормона, проявляющееся усилением абсорбции кальция, осуществляется полностью через его стимулирующее действие на продукцию 1,25-(ОН)2-D3 почками. Всасывание фосфора также стимулируется витамином D. Так же как и паратгормон, но намного сильнее, он вызывает рассасывание костной ткани. (Усиление процессов минерализации тканей при лечении витамином D, по-видимому, является следствием повышения содержания кальция и фосфора в плазме). На уровне почек 1,25-(ОН)2-D3 способен повышать реабсорбцию кальция, хотя и в умеренной степени, так как 99% кальция реабсорбируется и в отсутствие витамина D. В мышечной ткани при недостаточности витамина D снижается захват кальция саркоплазматическим ретикулумом, что проявляется самым ярким симптомом дефицита витамина D — мышечной слабостью. Процесс образования гормона регулируется потребностью организма в кальции и фосфоре и опосредуется паратгормоном и содержанием фосфора в крови.
Суточная потребность в витамине D для людей всех возрастных категорий составляет около 400 ЕД (10 мкг). Недостаточность витамина D может развиваться из-за низкого образования его в коже, при недостаточном всасывании вследствие обтурационной желтухи или стеатореи, из-за нарушений печеночного и почечного метаболизма витамина. Оптимальное содержание витамина D в плазме соответствует 30 нг/мл оксихолекальциферола (определенного радиоиммунологическим методом).
Дефицит витамина D проявляется рахитом у детей и остеомаляцией у взрослых и сопровождается низким содержанием неорганического фосфора в плазме, нормальным или низким содержанием в плазме кальция, гипокальциурией, гиперфосфатурией и аминоацидурией. Кроме того, наблюдаются нарушение функции нейро-мышечного аппарата (вялость скелетной мускулатуры), извращение нервной регуляции пищеварительного тракта.
У новорожденных детей и недоношенных запасы витамина D невелики или отсутствуют. Клиника рахита при рождении никогда не отмечается, а развивается только по крайней мере с третьей недели жизни. Принято считать, что в женском молоке содержится только 4% суточной потребности младенца. Большая его часть находится в молоке в виде водорастворимого сульфата. Известно, что низкое содержание кальция в женском молоке ограничивает всасывание витамина D даже при достаточном его содержании в пище ребенка. Перечисленные факторы определяют целесообразность назначения профилактических доз витамина D, начиная со 2-4-й недели жизни. Витамин D можно вводить по 500-1000 ЕД в день, на курс по 600 тыс МЕ, чередуя лечение с УФО-терапией. Дефицит витамина в пище детей старшего возрнаста также требует введения профилактических доз — 1 ч.л. рыбьего жира ежедневно (5000 ЕД).
При клинических проявлениях авитаминоза (рахит, остеомаляция) требуются лечебные дозы: возможно однократное внутримышечное введение
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: