Федеральные клинические рекомендации. Дефицит витамина D у взрослых — диагностика, лечение и профилактика. 2015
РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ЭНДОКРИНОЛОГОВ ФГБУ «ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР» Министерства здравоохранения Российской Федерации. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D У ВЗРОСЛЫХ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА. Москва 2015 г. РАБОЧАЯ ГРУППА: Руководители: Дедов И.И., профессор, академик РАН, Москва Мельниченко Г.А., профессор, академик РАН, Москва. Авторы текста: Пигарова Е.А., к.м.н., Москва. Рожинская Л.Я., д.м.н., профессор, Москва Белая Ж.Е., д.м.н., Москва. Дзеранова Л.К., д.м.н., Москва Каронова Т.Л., д.м.н. Санкт-Петербург Ильин А.В., Москва. ЭКСПЕРТЫ, ПРИНИМАВШИЕ УЧАСТИЕ В ОБСУЖДЕНИИ И ОДОБРЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ: Анциферов М.Б., д.м.н., профессор, Москва Вагапова Г.Р., д.м.н., профессор, Казань Вербовой А.Ф., д.м.н., профессор, Самара Волкова Н.И., д.м.н., профессор, Ростов-На-Дону Гринева Е.Н., д.м.н., профессор,Санкт-Петербург. Догадин С.А. д.м.н., профессор, Красноярск Доскина Е.В., к.м.н., Москва. Древаль А.В., д.м.н., профессор, Москва Илюхина О.Б., Оренбург. Маркина Н.В., к.м.н., Москва Марченкова Л.А., к.м.н., Москва. Мкртумян А.М., д.м.н., профессор, Москва Мокрышева Н.Г., д.м.н., Москва. Моругова Т.В., д.м.н., Уфа. Некрасова М.Р., д.м.н., профессор, Тюмень Панюшкина Г.М., к.м.н., Воронеж Середина Г.Н., Самара. Суплотова Л.А., д.м.н., профессор, Тюмень Тюльпаков А.Н., д.м.н., Москва. Хамнуева Л.Ю., д.м.н., профессор, Иркутск. РЕЦЕНЗЕНТЫ: Алексеева Л.И., д.м.н., Москва. Родионова С.С., д.м.н., профессор, Москва Фадеев В.В., д.м.н., профессор, Москва. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 1,25(OH)2D – 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол) 25(OH)D — 25-гидроксивитамин D (кальцидиол). FGF23 — фактор роста фибробластов 23 ЖКТ – желудочно-кишечный тракт МЕ – международнаяединица. МПК – минеральная плотность кости ПТГ – паратиреоидный гормон. РКИ – рандомизированные клинические исследования УФ – ультрафиолет. ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. СПЯ – синдром поликистозных яичников РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов. IOF–Internationalosteoporosisfoundation-Международный фонд остеопороза ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) — Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза иостеоартрита. TheCochraneLibrary (Кохрановская библиотека) — электронная база данных систематических обзоров, контролируемых испытаний, основанную на принципах доказательной медицины. EMBASE — база данных статей биомедицинской направленности MEDLINE — база данных статей биомедицинской направленности. Е-library (Электронная библиотека) — база данных отечественных научных публикаций. ПЕРЕРАСЧЕТ МЕЖДУ РАЗЛИЧНЫМИ ЕДИНИЦАМИ ИЗМЕРЕНИЯ Концентрация 25(ОН)D: нг/мл х 2,496 => нмоль/л. Доза колекальциферола: 1 МЕ = 40 мкг. МЕТОДОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Методы, использованные для сбора /селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с витамином D и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности найденных источников (Agree). В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: рекомендации по витамину D Международного фонда остеопороза 2010 года [1], нормы потребления кальция и витамина D Института медицины США 2010 года [2], клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D Международного эндокринологического общества (TheEndocrineSociety) 2011 года [3], рекомендации для швейцарской популяции Федеральной комиссии по питанию 2011 года [4], рекомендации Общества исследования костей и минерального обмена Испании 2011 года [5], и рекомендаций для женщин в постменопаузе и пожилых лиц Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита 2013 года [6], рекомендации Национального общества по остеопорозу Великобритании 2014 года [7], а также эпидемиологические данные и научные работы по данной проблематике, опубликованные в Российской Федерации 12. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, e-library. Глубина поиска составляла до 15 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Проспективные рандомизированные контролируемые исследования с достаточной статистической мощностью для искомого результата.
Проспективные рандомизированные исследования с ограниченным количеством данных.
Мета-анализы исследований с небольшим количеством пациентов.
Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Проспективные диагностические исследования.
Хорошо организованные исследования «случай- контроль».
Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем.
Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений.
Мнениеэксперта/данныеизотчетаэкспертнойкомиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные.
Рекомендация основана на высоком уровне
доказательности (как минимум1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском).
Метод/терапия первой линии иливсочетаниисостандартной методикой/терапией.
Рекомендация основана на среднем уровне
доказательности; имеется как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы надриском.
Метод/терапия второй линии или при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии.
Рекомендуется мониторирование побочных явлений.
Рекомендация основана на слабом уровне доказательности, но имеется как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском, или нет убедительных данных ни о пользе, ни ориске.
Нет возражений против данного метода/терапии
или рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов.
Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском.
Рекомендация основана на мнении экспертов, нуждаетсяв проведенииисследований.
3.2.Лечение дефицита витамина D (уровень25(ОН)D в сыворотке крови 75 нмоль/л (> 30 нг/мл)
Национальное обществоостеопороза Великобритании (практические рекомендации) 2013
Таблица 4. Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая Российской Ассоциацией Эндокринологов.
Таблица 5. Группы лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг.
Рахит Остеомаляция Остеопороз Гиперпаратиреоз
Падение в анамнезе Низкоэнергетический перелом в анамнезе
Взрослые с ИМТ 30 кг/м2 и более Пациенты после бариатрических операций
Беременные и кормящие женщины, имеющие факторы риска или не желающие принимать профилактически препараты витамина D
Беременные женщины с темной кожей, ожирением, гестационным сахарным диабетом, минимальным нахождением на солнце, беременные женщины, не получающие добавки витамина D
Дети и взрослые с темным оттенком кожи
Жители или выходцы из Азии, Индии, Африки
Хроническая болезнь почек
СКФ 6 месяцев). (Уровень доказательности BI)
Концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови является лучшим индикатором для мониторинга статуса витамина D, ввиду того, что это основная форма витамина D в циркуляции, имеет длительное время полужизни порядка 2-3 недель, отражает как поступление витамина D с пищей, приемом нативных препаратов витамина D, так и синтезированного в коже под воздействием УФ облучения [2]. В настоящее время доступны несколько методов определения уровней 25(OH)D, но существует значительная вариабельность, как между различными методами, так и лабораториями, использующими одинаковые методы [76,77]. Выбор между методами различается в различных странах и между лабораториями, что может отражать вклад не только в географическую вариабельность, но также и в присущую вариабельность методов, что ограничивает сравнительный анализ статуса витамина D между популяциями [78]. Различия между методами приводят к невозможности использования одной универсальной точки определения достаточных уровней 25(OH)D, требуя либо стандартизации метода относительно международного стандарта, либо разработки референсных значений с учетом влияния витамина D на биологические маркеры (например, ПТГ). Влияние вариабельности внутри и между методами на актуальность и применимость руководств и клинических рекомендаций, как на популяционном, так и на индивидуальном уровне, более чем существенно. Клиницисты должны быть осведомлены о факте вариабельности и невозможности сравнения результатов определения 25(OH)D, поскольку не понятно, какой метод дает наиболее точные результаты. Вариабельность метода определено представляет собой проблему, которая ранее уже существовала в определении липидов, гликированного гемоглобина и других биохимических показателей, и была решена через мировые усилия по их стандартизации (www.ngsp.org).
3.1.Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3) (Уровень доказательности А I) В дополнение к пп.2.1 о выборе препарата витамина D, предпочтением отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)D в сыворотке крови [126]. В Российской Федерации доступно ограниченное количество препаратов колекальциферола, отсутствуют «взрослые» (таблетки, капсулы), парентеральные формы препарата и капсулы с высоким содержанием витамина D (50 000 МЕ), которые широко применяются за рубежом (Таб.6).
Таблица 6. Нативные препараты витамина D.
Название препарата витамина D
Содержание препарата в одной капле*
Представительство: ТАКЕДА (Япония) Код ATX: A11CC05
Масляный раствор 200 000 МЕ
во флаконе-капельнице 10 мл (20 000 МЕ (500 мкг) в 1 мл)
Название препарата витамина D
Содержание препарата в одной капле*
Аквадетрим (колекальциферол)
Medana Pharma TERPOL Group J.S., Co. (Польша)
Представительство: АКРИХИН ОАО (Россия)
Водный раствор 150 000 МЕ
во флаконе-капельнице 10 мл (15 000 МЕ (375 мкг) в 1 мл)
* — NB! Объем капель и, таким образом, доза препарата, содержащегося в одной капле, зависят от многих факторов (характер растворителя (водный или масляные раствор), температура раствора, тип пипетки/встроенной капельницы, колебаний пузырька при отмеривании дозы и др.).
** — NB! Ранее в инструкции к препарату Вигантол указывалась доза 667 МЕ колекальциферола в одной капле масляного раствора препарата.
3.2. Лечение дефицита витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 30 нг/мл
1000-2000 МЕ ежедневно внутрь
Вигантол**/Аквадетрим 2 -4 капли в сутки
6000-14 000 МЕ однократно в неделю внутрь
Вигантол**/Аквадетрим 15-30 капель однократно в неделю
*, ** — см. соответствующие примечания к таблице 6.
.Коррекция недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови 20-29 нг/мл) у пациентов из групп риска костной патологии рекомендуется с использованием половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола равной 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (Таб. 7) (Уровень доказательности BII)
.У пациентов с ожирением, синдромами мальабсорбции, а также принимающих препараты, нарушающие метаболизм витамина D, целесообразен прием высоких доз колекальциферола (6 000-10 000 МЕ/сут) в ежедневном режиме. (Уровень доказательности BII)
Для коррекции недостаточности витамина D (уровень 25(ОН)D 20-29 нг/мл) рекомендуется использовать насыщающие дозы с дальнейшим переходом на поддерживающую терапию, но с применением половины суммарной насыщающей дозы, применяемой для коррекции дефицита витамина D (Таб. 7). Пациентам с ожирением, мальабсорбцией и приемом препаратов, нарушающих метаболизм витамина D, для восполнения дефицита или поддержания адекватных уровней 25(OH)D в крови требуются дозы в 2-3 раза выше применяемых для лечения пациентов, не имеющих этих состояний [24,39,122,128], т.е. порядка 6 000-10 000 МЕ в сутки. У больных с мальабсорбцией более предпочтителен ежедневный прием с целью оптимизации всасывания препарата [3]. При лечении рекомендуется контроль уровня 25(OH)D в сыворотке крови для коррекции доз проводимого лечения.
Прием препаратов, нарушающих метаболизм витамина D
В комбинированной терапии остеопороза, если предшествующее лечение антирезорбтивным препаратом в сочетании с нативными формами витамина D не было достаточно эффективным
Таблица 10. Активные метаболиты витамина D, зарегистрированные в РФ.
Действующее вещество и доступные дозы
TEVA Pharmaceutical Industries, Ltd. (Израиль)
Альфакальцидол капсулы 0,25
Альфакальцидол капсулы 0,25 мкг
TEIJIN PHARMA, Limited (Япония)
Альфакальцидол таблетки 0,25
Альфакальцидол раствор для приема внутрь в масле 9 мкг/1 мл во флаконе-капельнице по 5 мл или 10 мл
LEO Pharmaceutical Products Ltd. A/S (LEO Pharma A/S) (Дания)
Представительство: ТАКЕДА (Япония)
Альфакальцидол капсулы 0,25 мкг, 0,5 мкг и 1 мкг; раствор для в/в введения 2 мкг/1 мл в ампулах по 0,5 и 1 мл
F.Hoffmann-La Roche, Ltd.(Швейцария)
Кальцитриол капсулы 0,25 мкг и 0,5 мкг
TEVA Pharmaceutical Industries, Ltd. (Израиль)
Кальцитриол капсулы 0,25 мкг и 0,5 мкг
Abbott Laboratories (Великобритания)
Парикальцитол капсулы 1 мкг и 2 мкг; раствор для в/в введения 5 мкг/1мл в ампулах по1 мл
  Витамин D – жирорастворимый витамин, принимающий участие в регуляции кальций-фосфорного обмена, иммунитета, противоопухолевой защиты и многих других функций организма.
контроль кальций-фосфорного обмена,
модуляция клеточного роста,
нервно-мышечная проводимость,
иммунная защита,
воспалительные реакции.
Причины дефицита витамина D:
выше 35 параллели в ноябре-марте кожа не вырабатывает витамин вне зависимости от проводимого на солнце времени;
применение солнцезащитных кремов снижает синтез витамина D в коже на 95-98%;
генетические различия метаболизма или традиции приводят к высокой частоте рахита у выходцев из Азии, Африки и Ближнего Востока;
избыточная масса тела приводит к депонированию витамина в клетчатке;
нарушение переваривания и всасывания жиров при синдромах мальабсорбции;
бариатрические операции;
потеря с мочой при нефротическом синдроме;
вмешательство лекарственных препаратов в метаболизм;
повышенное превращение 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D при гранулематозных заболеваниях и первичном гиперпаратиреозе.
Группы риска тяжёлого дефицита витамина D, подлежащие биохимическому скринингу:
  Уровень 25(OH)D менее 30 нг/мл отмечается у 74-83.2% женщин в постменопаузе (РФ).Беременные и кормящие, принимающие пренатальные витаминные комплексы и препараты кальция, в зоне риска дефицита витамина D.Дефицит витамина у 100% пожилых с остеопоротическим переломом.В РФ недостаточность витамина D характерна для всех возрастных групп.
1.4 Кодирование по МКБ-10
  E55 Недостаточность витамина D;E55.9 Недостаточность витамина D неуточненная;M83 Остеомаляция у взрослых;
1.5 Классификация
  По уровню 25(ОН)D:Адекватные уровни≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л)Недостаточность≥20 и(≥50 иДефицит(Выраженный дефицит(Уровни с возможным проявлением токсичности витамина>150 нг/мл (>375 нмоль/л)
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
  Нарушение кальций-фосфорного и костного обменов.Снижение всасывания кальция в кишечнике сопровождается увеличением ПТГ — вторичным гиперпаратиреозом.Изолированные или генерализованные боли, неприятные ощущения в костях и мышцах.Миопатии проявляются мышечной слабостью, особенно в проксимальных группах, трудностями при ходьбе, поддержании равновесия и склонностью к падениям.
2.2 Физикальное обследование
  Нет характерных для дефицита физикальных изменений.Возможны деформации скелета после перенесенного в детстве рахита: башенный череп, дугообразно изогнутые длинные кости нижних конечностей, реберные «чётки», деформация грудной клетки и др.У взрослых возможна деформация грудной клетки и нижних конечностей, кифоз.
2.3 Лабораторная диагностика
  Не рекомендуется широкий популяционный скрининг дефицита.Скрининг на дефицит витамина D показан только при наличии факторов риска его развития.Статус витамина D определяется по уровню общего 25(ОН)D в сыворотке крови.Концентрация 25(OH)D в динамике определяется одним и тем же методом из-за высокой вариабельности внутри и между методами. Международная программа стандартизации определения витамина D — DEQAS.Определение 25(OH)D после лечебных доз препаратов от 7 000 МЕ/сут нативного витамина D рекомендуется проводить через 3 дня после последнего приёма.При использовании профилактических и поддерживающих доз не требуется перерыва перед определением концентрации.Время полужизни основной формы витамина D 2-3 недели.Целесообразна оценка основных параметров фосфорно-кальциевого обмена исходно и после коррекции: кальций общий и ионизированный, фосфор, паратгормон в крови, кальций и креатинин в суточной моче, расчёт СКФ.Дефицит витамина D соответствует 25(ОН)D (50 нмоль/л), недостаточность — от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни — 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D — 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).Даже чрезмерная инсоляция не приводит к повышению 25(ОН)D в крови выше 100 нг/мл, нет доказательств токсичности витамина D при 25(ОН)D при уровне ниже 100 нг/мл (250 нмоль/л), токсичность возможна при 25(ОН)D выше 150 нг/мл (375 нмоль/л).Для оценки статуса витамина D не рекомендуется измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови, но применяется при заболеваниях, связанных с нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы.Концентрация 1,25(ОН)2D до 1000 раз ниже 25(ОН)D, время полужизни около 4 часов, не отражает запасы витамина D в организме.При дефиците витамина D и/или кальция сывороточные уровни 1,25(ОН)2D в норме или выше референсных значений, что является следствием вторичного гиперпаратиреоза.
2.4 Инструментальная диагностика
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
(НАТИВНЫЙ ВИТАМИН D)
  Для лечения дефицита витамина D рекомендуется колекальциферол (D3).В РФ не зарегистрированы «взрослые» таблетки и капсулы, капсулы 50 000 МЕ.
Схемы лечения
  Коррекция дефицита витамина D — 25(OH)D менее 20 нг/мл (перорально):1. 50 000 МЕ еженедельно 8 недель: Вигантол или Аквадетрим 100 кап/нед или 50 кап 2 раза в неделю. 2. 200 000 МЕ ежемесячно 2 месяца: Вигантол 10 мл (флакон) 1 раз в месяц. 3. 150 000 МЕ ежемесячно 3 месяца: Аквадетрим 10 мл (флакон) 1 раз в месяц. 4. 7 000 МЕ в день 8 недель: Вигантол или Аквадетрим по 14 капель в день.Если восполнение дефицита витамина D не приводит к повышению 25(OH)D в сыворотке необходимо исключить целиакию и стёртые формы муковисцидоза.Для предупреждения рецидива дефицита витамина D за рубежом рекомендуют прием 50 000 МЕ каждые 2 недели. Отечественные эксперты предлагают однократно еженедельно 10 000-15 000 МЕ (20-30 кап) колекальциферола.Коррекция недостатка витамина D — 25(OH)D 20-29 нг/мл (перорально):1. 50 000 МЕ еженедельно 4 недели: Вигантол или Аквадетрим 100 кап/нед или по 50 кап 2 раза в неделю. 2. 200 000 МЕ однократно внутрь: Вигантол 10 мл (флакон). 3. 150 000 МЕ однократно: Аквадетрим 10 мл (флакон). 4. 7 000 МЕ в день 4 недели: Вигантол или Аквадетрим 14 капель в день.У пациентов групп риска костной патологии коррекция недостаточности начинается с половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола в 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы.При ожирении, синдроме мальабсорбции, приёме нарушающих метаболизм витамина D препаратов целесообразны высокие дозы колекальциферола — 6 000 -10 000 МЕ ежедневно под контролем уровня 25(OH)D в сыворотке крови для коррекции доз.
(КАЛЬЦИЙ)
  Всем показано адекватное возрасту потребление кальция с пищей, при недостаточном потреблении кальция — применение добавок кальция.Возрастные нормы потребления кальция
700 мг до 3 лет
1000 мг 4 — 10 лет и 16 — 50 лет
1300 мг 10 — 16 лет
1000-1200 мг женщины в менопаузе или старше 50 лет
1000-1300 мг беременные и кормящие
Суточную потребность в кальции покрывают 3 порции молочных продуктов любой жирности.Одну порцию кальция содержит:
100г творога;
200мл молока или кисломолочных продуктов;
125г йогурта;
30г сыра.
Обычная столовая вода в сутки даёт около 370 мг кальция, в бутилированной воде содержание Са минимально.При достаточном поступлении кальция с пищей, рекомендуется дополнительный прием препаратов в необходимых возрастных дозах.При лечении остеопороза, гипопаратиреоза и др. заболеваний потребность в кальции может быть выше рекомендуемой для конкретного возраста.Препараты кальция выпускаются в виде нескольких кальциевых солей и различных форм (жевательные таблетки, капсулы, таблетки с кишечнорастворимой оболочкой, растворимые таблетки).При определении необходимой дозы Са учитывается только содержание в таблетке иона кальция:
в 500 мг таблетки кальция глюконата — 45 мг иона,
в 500 мг таблетки кальция цитрата – 200 мг иона,
в 895 мг таблетки кальция карбоната – 500 мг иона.
Ни одна из солей Са не имеет преимуществ, но биодоступность их различна, так кальция карбонат необходимо принимать во время или после еды, когда максимальна выработка соляной кислоты.Не доказаны преимущества приёма кальция совместно с другими микроэлементами.Повышенное потребление кальция может приводить к гиперкальциурии, нефролитиазу и повышению риска сердечно-сосудистых осложнений, но нет убедительных доказательств повышения риска инфаркта миокарда на фоне суточных 1000 мг препарата кальция у женщин менопаузального возраста.В настоящее время кальцификация сосудистой стенки считается независимой от уровня кальция в крови или его потребления.
(АКТИВНЫЕ МЕТАБОЛИТЫ ВИТАМИНА D)
  Назначаются только под контролем уровней кальция в крови и моче.Принимаемые одновременно с 800-1000 МЕ нативного витамина D в сутки создают угрозу развития гиперкальциемии/гиперкальциурии.Активные метаболиты и их аналоги – кальцитриол и альфакальцидол не рекомендуются при возможности применения нативного витамина D.Показания к назначению активных метаболитов витамина D:
Терминальная хроническая почечная недостаточность
Гипопаратиреоз
Псевдогипопаратиреоз
Выраженная гипокальциемия
Хроническая болезнь почек с СКФ менее 60 мл/мин
Возраст старше 65 лет
Высокий риск падений у пожилых пациентов
Прием препаратов, нарушающих метаболизм витамина D
В комбинированной терапии остеопороза при неэффективности применения антирезорбтивного препарата+ нативного витамина D.
При относительных показаниях важно понимать разницу в назначении пожилым пациентам с недостатком и дефицитом витамина D колекальциферола и терапией альфакальцидолом, независимо от уровня 25(OH)D в сыворотке.Фармакокинетика и гиперкальциемическое преимущество альфакальцидола более предсказуемы, нежели действие колекальциферола.Альфакальцидол остаётся эффективным при снижении СКФ, а кальцитриол – D-гормон одинаково эффективен даже при тяжёлых поражениях печени.В КИ активные метаболиты витамина D и аналоги продемонстрировали большую эффективность в сравнении с нативным витамином D для снижения риска падений, особенно при снижении СКФ.При установленном дефиците 25(OH)D обязательно проводится начальное лечение нативным витамином D, не исключение пациенты с терминальной стадией ХПН и диабетической нефропатией.Активные метаболиты витамина D, зарегистрированные в РФ:
Альфакальцидол 0.25 мкг, 0.5 мкг и 1 мкг (капс, таб); р-р для приема внутрь по 5 и 10 мл (9 мкг/1 мл) во флаконе-капельнице; р-р для в/в 0.5 и 1 мл (2 мкг/1 мл) амп.
Витамин D – один из ключевых факторов развития и сохранения здоровой костной ткани в течение всей жизни человека. Его основная функция – регуляция содержания кальция в организме. При дефиците витамина D у маленьких детей развивается рахит, а у старших детей и взрослых – остеомаляция. Исследования последних лет показывают, что дефицит витамина D играет роль в развитии сердечно-сосудистых, аутоиммунных и онкологических болезней, сахарного диабета второго типа, инфекционной патологии.
Каковы источники витамина D?
Витамин D уникален тем, что может образовываться в коже под действием солнечного света. Помимо этого, витамин D присутствует в пище, но в небольшом количестве. Бывают две формы витамина D – D3 и D2, действие которых примерно одинаковое. Витамин D3 содержится в достаточном количестве в немногих продуктах, среди которых рыбий жир (400 – 1000 МЕ в чайной ложке), жирная рыба (скумбрия, лосось, сардина, тунец – содержание 250 – 300 МЕ/100 г), яичный желток (20 МЕ в одном курином желтке), говяжья печень. Витамин D2 может быть получен из грибов (100 МЕ/100 г свежих грибов), дрожжей и некоторых растений. В грудном молоке содержится всего 15 – 50 МЕ витамина D в 1 л, что не может удовлетворить потребности ребенка.
Также существуют искусственно обогащенные витамином D продукты – детские молочные смеси (400 МЕ/1000 мл), молоко, йогурты, сливочное масло, сыр, хлеб, каши и даже пиво.
Могут ли естественные источники обеспечить потребности в витамине D?
На образование витамина D в коже под действием солнечного света влияют географическая широта, время года, время суток, облачность и степень загрязнения воздуха. Учитывая географическое положение России, в нашем регионе витамин D образуется в коже в достаточном количестве только в летние солнечные дни. При этом ребенок должен находиться под прямыми солнечными лучами не менее 30 минут в неделю, если он одет только в подгузник, или 2 часа в неделю – если открыты только лицо и кисти. У людей с темной кожей способность к продукции витамина D ниже, так как меланин служит барьером для солнечного света. При этом нельзя забывать, что педиатры не рекомендуют детям младше 6 месяцев находиться под прямыми солнечными лучами, так как это повышает риск рака кожи.
Ребенок, который находится на искусственном вскармливании и съедает не менее 1 л молочной смеси ежедневно, получает около 400 МЕ витамина D в сутки. Грудное молоко потребности в витамине D не удовлетворяет. Старшие дети с пищей в среднем получают 150 – 250 МЕ витамина D в сутки. Потребность растущего организма в витамине D при этом в 5 – 10 раз выше, и это в первую очередь касается детей раннего и подросткового возраста.
Уменьшается ли выработка витамина D в коже при использовании солнцезащитных кремов?
&> Да, солнцезащитный крем с SPF 8 и выше уменьшается выработку витамина D в коже на 95%.
Может ли организм сформировать запас витамина D впрок?
Витамин D относится к жирорастворимым витаминам. «Лишний» витамин D запасается в жировой ткани, может храниться так в течение нескольких месяцев и расходоваться по мере необходимости. Поэтому некоторые педиатры назначают витамин D 1 раз в неделю, 1 раз в месяц или даже 1 раз в 6 месяцев.
Сформировать запас витамина D можно и в результате пребывания на солнце. Например, у людей, работающих летом под прямыми солнечными лучами, образуется такое количество витамина D, которого хватает на несколько зимних месяцев.
Чем опасен дефицит витамина D?
В результате дефицита витамина D возникают деформации костей (развивается рахит), повышается риск переломов. Дети с дефицитом витамина D обычно более раздражительны, хуже развиваются (позже начинают ходить), у них снижен аппетит. Этим проявлениям сопутствуют задержка прорезывания зубов и патология зубной эмали.
Как можно определить, есть ли дефицит витамина D у ребенка или взрослого?
Кроме симптомов, которые заставляют предположить дефицит витамина D, существует возможность сдать анализ на содержание кальцидиол – одной из форм витамина D. В норме уровень кальцидиола должен составлять от 50 до 150 нмоль/л.
Какие препараты доступны в России для профилактики дефицита витамина D?
В России доступны капсулы для детей с рождения Д3вит беби, в каждой из которых содержится 200 МЕ (5 мкг) витамина D3, масляный раствор витамина D3 (Вигантол), который содержит 20000 МЕ витамина D3 в 1 мл, водный раствор витамина D3 (Аквадетрим), который содержит 15000 МЕ витамина D3 в 1 мл, масляный раствор витамина D3 для приема внутрь и внутримышечного введения (Витамин D3 БОН), который содержит 200000 МЕ в 1 мл. В нескольких исследованиях показано, что биодоступность витамина D сходна при приеме как масляного раствора витамина D, так и витамина D в форме порошка и водного раствора. Более того, у некоторых детей, имеющих болезни кишечника, всасывание масляного раствора витамина D даже менее эффективно по сравнению с порошком и водным раствором.
В каких дозах необходимо давать витамин D для профилактики дефицита витамина D?
Ребенку, который питается молочной смесью нужно назначить 400 МЕ витамина D, если он получает меньше 1 л смеси в сутки. Всем детям первого года жизни, находящимся на грудном и смешанном вскармливании, необходимо с первых дней жизни назначить 400 МЕ. Эти рекомендации касаются и недоношенных детей.
Дети старше 1 года и взрослые должны получать 600 МЕ витамина D ежедневно.
Нужно ли прекращать профилактический прием витамина D в летнее время?
Учитывая северное расположение России (например, Москва находится на 55° северной широты), профилактический прием витамина D рекомендуется продолжать вне зависимости от времени года.
Возможна ли передозировка витамином D, если долго находиться на солнце?
Если человек находится на солнце долго, избыточный витамин D3, образовавшийся в коже, начинает разрушаться, поэтому передозировки витамином D случиться не может.
Чем опасна передозировка витамина D?
Токсические реакции от приема витамина D крайне редки. Доказано, что однократный прием 300000 МЕ витамина D (это, например, 2 флакона аквадетрима) безопасен. Как правило, токсические реакции случаются у детей с редкими врожденными нарушениями метаболизма витамина D и у людей, страдающих саркоидозом. Симптомы передозировки витамина D – это тошнота, рвота, жажда, нарушение функции почек.
